淋病的治療方法

（一）治療原則     1、 早期診斷，早期治療；排除合并其它性病。 &nsp;   2、 遵循及時、足量、規則的用藥原則，并根據不同的病情，本地區淋球菌耐流行情況，患者的反應，選用不同的治療方法方案。     3、 對性伴、檢查或同時治療。     4、 治療後進行随訪和複查，以保證治愈，消滅傳染源。     5、 對新生兒給予預防性滴眼（1%銀液或紅黴素、四環素），防止新生兒淋菌性結膜炎，或者提倡對孕婦産前進行性病檢查。 （二）一般治療     注意适當休息，避免過勞。避免進食刺激性食物和烈性飲料。注意隔離，未治愈前禁止，不與家人床同浴；污染衣物要煮沸消毒；浴具分開使用；可能污染物品如坐廁可用2%消佳淨消毒。保持外陰清潔，可用1：5000的高錳酸鉀溶液、0.1 %新潔爾滅清洗外陰。 （三）治療方案     淋病淋病治療的案選擇受多種因素的影響，而且随着時間的推移，耐藥菌株感染比率增加和新藥不斷開發，同時期、不同地區治療方案也在不斷變化。聲稱對淋球菌有效，可用于淋病治療的藥物種類繁多，各家報道的治療方案及其使用的藥物和方法差異很大，我們收集90年以來國内報道的文獻中單獨或聯用于治療淋病的藥物有9大類：   （1）頭胞類：頭胞三嗪，頭孢噻肟（頭胞氨噻肟），頭孢呋肟，頭孢哌酮（先鋒必），頭孢他啶，拉他頭孢，頭孢美唑（先鋒美他醇），頭孢氨苄（先鋒黴素iv）,頭孢拉定（先鋒酶素ⅵ），   （2）喹諾酮類：氟嗪酸，環丙氟哌酸，氟哌酸，氟啶酸，培福新（pefacjne）。   （3）青黴素類：青黴素，普魯卡因青黴素，氨苄青黴素（安西比林），苯唑青黴素（新青黴素 ），羟氨苄青黴素（阿莫西林），阿莫克林（羟氨苄青黴素+克拉維酸），氧哌嗪青黴素，優力新（氨苄青黴素+舒巴坦），淋必清（氨苄青黴素+苯甲異惡唑青黴素）, 克菌（阿莫西林+雙氯青黴素）。   （4）大環内脂類：阿奇黴素(azithromycin)，羅紅黴素(roxithromycin)，紅黴素，交沙酶素。   （5）四環素類：美滿黴素，強力黴素，四環素。   （6）氨基糖甙類：壯觀黴素，丁胺卡那黴素，慶大黴素，鏈黴素，硫酸小諾黴素，硫酸核糖黴素，乙基西梭黴素。   （7）氯黴素類：甲砜黴素，氯黴素。   （8）利福平類：利福平。   （9）磺胺類及其它抗菌藥物：複方新諾明，滅滴靈（甲硝唑），三甲氧苄胺嘧啶（tmp）。     另外，體外藥物敏感試驗，證實對淋球菌敏感率高（大于50%），可用于淋病治療的藥物還有：頭孢克肟，頭孢唑啉黴素（先鋒黴素v）羟苄青黴素，土黴素，麥迪黴素，卡那黴素，新黴素，妥布黴素，多粘菌素，痢特靈。     實際臨床上，淋病的治療并不需要如此之多的藥物，與其它感染性疾病相比，淋病治療是非常有效的。我們推薦的治療方案爲：     1、單純性（無合并症）淋病 包括淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎、咽炎。推薦高效、低毒、耐酶抗生素，使用單次大劑量給藥方法，使血藥濃度足夠殺死淋球菌，使用方便，病人依從性好，用藥後24小時臨床症狀應有明顯好轉或消失，使用的治療方案爲：    （1） 頭孢三嗪：250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g ,一次肌注，治愈率達98-100%。雖然頭孢三嗪和頭孢噻肟有敏感性降低和出現耐藥菌株的報道，葉順章等報道頭孢三嗪的耐藥率爲2.6 (2/83),頭孢噻肟的耐藥率爲4.2%(3/83)，但仍是目前最理想最有效治療淋病的藥物。本類藥物有抗菌力強、耐酶、最小抑菌濃度低、耐受性好、副作用極少的優點，且對軟下疳、梅毒有效，但對原體、支原體無效，注射部位疼痛是主要的副作用。頭孢三嗪慎用于未成熟兒及高膽紅素血症嬰兒，使用時應做過敏試驗，陽性者改用其它方案。近期國外推薦頭孢克肟400mg一次口服，也是一種方便、高效的治療方法。    （2） 氟嗪酸：400-600mg一次口服；或環丙氟哌酸500mg一次口服；或氟哌酸800mg 一次口服；治愈率達95%-100%。本類藥物具有抗菌譜廣、高效、口服方便、易吸收、體内分布廣等優點，但也有耐藥菌株出現的報道，注意喹諾酮類藥物禁用于肝腎功能障礙、孕婦及18歲以下少年兒童。雖然它們可用于治療ngu，但是單次大劑量給藥，也許不能清除病菌。    （3） 壯觀黴素：2.0g(宮頸炎4 .0g )，一次肌注，治愈率達90-100%。壯觀黴素主要用于治療淋病，特異性很強，副作用少，可用于治療孕婦、兒童淋病。壯觀黴素使用已近20年，雖然已出現耐藥菌株，國内有報道壯觀黴素耐藥率爲5.3%，52%的菌株接近耐藥水平，個别報道耐藥率達20%，但仍是代替頭孢類和喹諾酮類藥物治療淋病的有效藥物。注意本藥對淋病性咽炎無效。    （4） 阿奇黴素（azithromycin）:1.0g，一次口服，本藥最大的優點是對淋球菌、衣原體、支原體、梅毒螺旋體、杜克雷嗜血杆菌感染或混合感染治療都有效。具有廣譜、高效、菌體内濃度高于血清濃度，且耐酶、耐酸、副作用少的優點。國内有報道治療淋病治愈率達100%，對衣原體的清除率達100%，治療有效率達100%,支原體的清除率達63%,治愈率達60%。阿奇黴素是目前唯一單劑量口服就能治愈合并衣原體、支原體感染淋病的有效藥物。      2、有全并症淋病     包括男性淋菌性後尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，女性淋菌性子宮内膜炎、輸卵管炎、輸巢炎、盆腔炎、肝周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性結膜炎。推薦連續給藥，以維持血藥濃度，直到症狀消退，用藥時間爲3-10天。推薦的治療方案爲：頭孢三嗪250mg,肌注，每日1次；或壯觀黴素2.0g，肌注，每日一次：或氟嗪酸200mg,口服，每日2次。      3、 播散性淋病     包括淋菌性關節炎、腱鞘炎、腦膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及淋菌性菌血症、敗血症。除使用更大劑量的高效抗生素外，給藥時間長，比較好結合藥敏試驗選擇敏感抗生素，用藥時間爲10-28天，另外需請有關專科醫生會診，協助治療，推薦的治療方案爲：頭孢三嗪1.0g，12小時靜脈注射1次，5天後改爲250mg,每日肌注1次，再連用7天；或頭孢噻肟1.0g，靜脈注射，每8小時1次，5天後改爲1.0g,每日肌注1次，再連用7天。出現腦膜炎或心内膜炎者使用頭孢三嗪1-2g，靜脈滴注，每12小時1次，淋病性腦膜炎療程約2周；淋菌性心内膜炎療程至少4周。 由于使用的藥物劑量較大、時間較長，需密切注意藥物的副作用，常見的副作用爲：胃腸道反應，肌注局部疼痛，靜脈注射引起的靜脈炎，過敏反應如皮疹、瘙癢和過敏性休克，少見的有血液系統、肝腎功能改變，一般可自行消退，部分要停藥後恢複正常。      4、 妊娠期淋病     頭孢三嗪250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,一次肌注；或壯觀黴素4.0g，一次肌注。      5、 兒童淋病     體重45kg以上者按方案治療，體重小于45kg者按下列方案治療：頭孢三嗪25-50mg/kg，一次肌注；或頭孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小時1次，或壯觀黴素40mg/kg，一次肌注。      6、 局部治療     （1） 淋菌性結膜炎眼部處理：1:10000pp液或洗必泰或生理鹽水局部沖，每小時沖洗1次，青黴素50000-20000u/ml滴眼，每15分鍾一次，四環素或紅黴素眼膏塗眼。     （2） 淋菌性咽炎口腔處理：複方硼砂溶液，0.1%雷佛奴爾溶液，1:5000呋喃西林溶液漱口。     （3） 外科治療：包括膿腫抽膿、局部注射藥物或切開引流；瘘道搔刮或電灼術；有尿道狹窄時，行尿道擴張術。     （4） 陰道栓劑或經會陰前列腺注射藥物治療，也有成功的報道。 （四）治愈标準     在治療結束兩周後複診，在無性接觸的情況下，症狀和體征全部消失；從患部取材，做塗片和培養淋球菌陰性，可判定已治愈。 （五）預後     淋病患者一般預後良好，如發病率最高的單純性淋病，使用推薦治療方案治療，療效很高，一次性治愈率可達95%以上。隻要及時到專科就診，合理治療和複查都可得到滿意的療效。 （六）治療過程中注意的幾個問題     1、 由于我國ppng流行已超過5%，據全國淋球菌耐藥研究協作組1990年報道各地淋球菌對青黴素的敏感性不一，耐藥菌株的百分率由21.6%-82.4%，平均耐藥率爲45.2%,最高報道達100%，故青黴素已不再作爲治療淋病的首選藥物，除非在耐青黴素菌株低流行區而且藥物敏感試驗敏感。     2、 選用青黴素類抗生素時，均應同時服丙磺舒，以提高療效。比較好與四環素類藥物分開使用，以免産生拮抗作用。另外淋病性咽炎不宜選用氨苄青黴素、羟氨苄青黴素、壯觀黴素；淋菌性直腸炎不宜選用氨苄青黴素、羟氨苄青黴素及四環素類抗生素，因其療效差。     3、 由于近一半的患者同時合并非淋菌性尿道炎ngu），所以一般應常規預防性給予強力黴素100mg口服，每日2次，連服7天。孕婦用紅黴素500mg，口服，每日4次，連服7天。也可給予對兩者均有效的藥物。     4、單純性淋病推薦單次大劑量給藥方法，部分藥物雖然對其他性病有治療效果，但是單次大劑量給藥方法是否可以治愈其他性病？不能肯定，需根據不同的疾病、病情、病期以及具體藥物而定，比較好能全面檢查，排除隐性感染、帶菌狀态、合并感染，并進行針對治療。     5、 結合我國目前實際情況，超治濫治現象十分普遍，使用推薦治療方案治療無效的可能性極小。如果有，即仍有臨床症狀和患處分泌物實驗室檢查淋球菌仍陽性，應考慮：     （1） 有合并症：這可能是淋病治療不徹底或複發的主要原因。有合并症淋病如按單純性淋病治療，則治療時間和藥物劑量不足夠，所以強調做詳細全面檢查，注意有無膿腫、瘘道或窦道，這些病人常症狀不明顯，但反複發作或傳染給他人。女性病人應作雙合診，檢查輸卵管和卵巢，不要過分相信所謂的“一針靈”，以免治療不徹底。     （2） 再接觸感染：性伴未得到診治。尤其是女性帶菌者較多見。有報道病患者78%（90/130）的女性配偶淋球菌陽性；46%（7/15）的男性性伴淋球菌陽性。     （3） 實驗室結果假陽性：主要是檢查技術不标準、不規範，或者标本受到污染（如pcr檢查）即假陽性。有報道未做淋球菌培養的女性患者，塗片革蘭染色假陽性率爲58.5%,在培養結果中，如僅觀察菌落形态和塗片染色，還可能有部分假陽性，因爲還要與布蘭漢菌、摩拉菌、不動杆菌相鑒别，尚需做生化試驗和其它檢查（如單克隆抗體檢查）确診，同時做多項檢查（培養和非培養檢驗結合使用）或加強質檢控制，可避免假陽性。     （4） 淋球菌耐藥：可改用其它方案治療或按藥敏試驗結果選用治療方案。     （5） 藥品質量有問題，或藥品過期、存放條件不符合要求等。     6、 治療有效，患部取材檢查，淋球菌檢查陰性，但症狀未完全消失時，應考慮：     （1） 合并非淋菌性尿道炎：是最主要的原因，也是淋病治療後遺留最困難的問題，尤其是治療後症狀體征曾一度完全消失者，或未進行預防治療ngu的患者，即所謂的淋病後尿道炎，實際上是淋病和ngu混合感染，因爲非淋菌性尿道炎潛伏期比淋病長，其症狀、體征後出現或被淋病掩蓋。此時可作非淋菌性尿道炎的檢查和治療，要排除其它少見的引起尿道炎、宮頸炎的原因。     （2） 淋病診斷是否明确：實際上可能是臨床症狀較重的ngu患者，常見于僅做塗片染色後作出淋病診斷而未作淋球菌培養的女性患者，如給予僅對淋球菌有效的藥物，則治療可能無效，此時應做ngu有關的檢查。     （3） 實驗室結果假陰性：淋球菌檢測方法敏感性差别較大，且受多種因素影響，如取材不準确、培養不及時、條件控制不佳、不同的培養基或培養基配制不當、實驗人員素質不高、操作不準确等，即使是敏感性極高的pcr檢查也可能由于模闆dna提取過程中靶序列的丢失或模闆中存在pcr抑制物或标本處理不完善而出現假陰性，此時可作敏感性較高的檢查方法，如淋球菌pcr、lcr或同時做多項檢查（培養和非培養檢驗結合使用）或加強質檢控制，可避免假陰性。     7、 慢性淋病問題     少數未經過治療或經過不正規治療的患者可能演變爲慢性淋病，帶菌者也可能由于機體抵抗力暫時下降而反複出現不典型症狀。但經過專科正規治療後轉變爲慢性淋病的可能性極少，與其它感染性疾病相比，淋病是治療最佳的疾病之一，已往報道的慢性淋病絕大多數是ngu。     8、 聯合用藥問題     雖然淋球菌耐藥性發展很快，并出現耐多種藥的菌株，有報道一例對7種抗生素耐藥的菌株，但在臨床上真正對推薦治療方案無效的患者極少。沒有看到國内有患者反複治療無效（淋菌培養一直陽性）的報道，國内有許多聯合用藥治療淋病的報道，但是多數是與四環素類、大環内酯類抗生素合用，實際上是用後者治療ngu，部分報道缺乏嚴格的對照或樣本太小，選擇的不是一線藥物，且副作用大。聯合用藥可能是以後的發展方向，但就目前而言，尚無必要。部分淋病高發區或分離出耐藥菌株較多的地區，可考慮加大藥物劑量或延長治療時間來處理，如單純性急性前尿道炎，可用頭孢三嗪1.0g／日，靜脈注射治療，連續1～3天。有條件的地區或醫院，應不間斷做淋球菌藥物敏感試驗，動态觀察本地區耐藥淋球菌的流行趨勢，并應定期公布結果，推薦使用的藥物、治療方案和建議淘汰的藥物。若一個地區耐藥菌株超過5%以上，則所有病例，應按耐藥菌株處理。 （七）中醫藥治療&nsp;本病可分兩型辨證論治。     （1）濕熱感毒型：多見于急性淋病。治宜清熱解毒、利尿通淋。方用萆解10g、黃柏10g、滑石10g、土茯苓30g、瞿麥10g、魚腥草30g、王不留行10g、生草6g、每日1劑，10天爲一療程。     （2）腎虛蘊毒型：多見于慢性淋病。治宜補腎化瘀、除濕解毒。方用茯苓10g、澤瀉15g、山萸肉15g、熟地15g、山藥30g、丹皮10g、丹參15g、莪術10g、豬苓15g、魚腥草30g、土茯苓30g，每日1劑，20天爲一療程。 附：中華人民共和國衛生部防疫司編寫的《性病防治手冊》第二版（1994年）治療方案 一、 淋菌性尿道炎（宮頸炎）     氟嗪酸400mg（女性600mg），一次口服；或氟哌酸800-1000mg，一次口服；或環丙氟哌酸500mg，一次口服（以上3種氟喹諾酮類藥物，肝腎功能障礙者、孕婦、兒童及18歲以下的少年禁用。）或頭孢三嗪250g，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g，一次肌注；或壯觀黴素2.0g（宮頸炎4.0g，）一次注肌。     如當地無耐青黴素菌株流行，分離的淋球菌對青黴感，可用普魯卡因青黴素480萬u，一次分臀部二側肌注；或羟氨苄青黴素3.0g，一次口服；或氨苄青黴素3.5g，一次口服，也可用針劑。     選擇後三種藥物時，均應同時頓服丙磺舒1.0g。     爲預防同時存在的衣原體感染，用上述藥物治療後，可繼續按非淋菌性尿道炎（宮頸炎）治療方案用藥，一般用強力黴素100mg，口服，每日2次，連服用7天。     用上述藥物過敏者可用：強力黴素100mg，口服，每日2次，連服7天（孕婦禁用）；或四環素，500mg，口服，每日4次，連服7天（孕婦及8歲以下兒童禁用）,紅黴素500mg，口服每日4次，連服7天。 二、淋菌性眼炎   （一） 淋菌性眼炎 頭孢三嗪1.0g，肌注，每日1次，連用5天；或頭孢噻肟1.0g，肌注，每日2次，連用5天；或壯觀黴素2..0g，肌注，每日2次連用5天。如分離的淋球菌對青黴感，可用水劑青黴素g1000萬u，靜脈滴注，每日1次，連用5天。     在以上治療同時，均用等滲鹽水沖選眼部，每小時沖洗一次，沖後再用0.5%紅黴素或1%銀液點眼。   （二）新生兒淋菌性眼炎 頭孢三嗪25-50mg/kg（單劑量不超過125mg），靜脈注射或肌注，每日1次，連用7天（高膽紅素血症嬰兒，未成熟兒慎用）；或頭孢噻肟25mg/kg，靜脈注射或肌注，每日1次，連用7天。或壯觀黴素40mg/kg，注肌,每日1次，連用7天。。如分離的淋菌對青黴感，可給水劑青黴素g每日10萬u/kg，分2次靜脈注射或肌肉注射（1周齡以下的嬰兒每日分4次），連用7天。     局部處理同淋菌性眼炎。如對患兒治療的效果不好，應考慮患兒可能有衣原體感染。 三、淋菌性咽炎     頭孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。     注：氨苄青黴素、羟氨苄青黴素及壯觀素對本病無效。 四、淋菌性直腸炎     頭孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。     注：氨苄青黴素、羟氨苄青黴素及四環素類對本病無效。 五、兒童淋病     體重45kg以上者按方案治療，體重小于45kg者按以下方案治療：頭孢三嗪125mg，一次肌注：或頭孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小時1次；或壯觀黴素40mg/kg，一次肌注。     如分離的淋球菌對青黴感，可用普魯卡因青黴素g10萬u/kg，一次肌肉注射；或羟氨苄青黴素500mg/kg，一次口服。選擇此兩種藥物時，均應同時頓服丙磺舒25mg/kg（最大量1.0g）. 六、妊娠期淋病     頭孢三嗪250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,，一次肌注；或壯觀黴素4.0g，一次肌注。     爲預防同時存在的衣原體感染，用上述藥物後療效不好，可服用紅黴素500mg，每日4 次，連服7 天。     淋菌性尿道炎、宮頸炎、咽炎、直腸炎、兒童淋病及妊娠期淋病，在應用以上各種藥物一次劑量不足時，可根據病情适當增加用藥次數、用量或聯合用藥。 七、有合并症淋病（包括淋病性輸卵管炎和附睾炎）     頭孢三嗪250mg，肌注，每日1次，連用10天；或壯觀黴素2.0g，肌注，每日1次，連用10天；或氟嗪酸200mg，口服，每日2次，連用10天（肝腎功能障礙者、孕婦、兒童及18歲以下的少年禁用）。     如同時有衣原體感染，在治療後繼續服強力黴素100mg，每日2次，連服15-21天（孕婦用紅黴素500mg，每日四次，連服15-21天）。 八、播散性淋病     頭孢三嗪1.0g，12小時靜脈注射1次，5天後改爲250mg，每日肌注1次，再連用7天；或頭孢噻肟1.0g，靜肪注射，每8小時1次，5天後改爲1.0g，每日肌注1次，再連用7天。     出現腦膜炎或心内膜炎者使用頭孢三嗪1-2g，靜脈滴注，每12小時1次，淋菌性腦膜炎療程約2周；淋菌性内膜炎療程至少4周。