感染性心内膜炎的診斷

       診 斷

      （一） 臨床表現

　　急性感染性心内膜炎典型的臨床表現爲高熱、寒戰、身體虛弱，病情進行性加重，而亞急性感染性心内膜炎的表現較爲隐匿，這些病人通常有類似于感冒的症狀如發熱、寒戰、肌痛/關節痛、乏力，但臨床表現差别很大。

　　急性或亞急性感染性心内膜炎患者的心髒表現包括出現新的心髒雜音、原有的心髒雜音突然加重或瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛爲主訴，原因是胸膜炎、心包炎或冠狀動脈栓塞所緻的心肌梗死。

　　心髒以外表現包括栓塞和血管現象。患者可出現沒有任何神經定位體征的頭痛，也可能發生腦梗死、局竈性腦炎、腦出血或形成真菌性動脈瘤，以及假性腦膜炎，隻有少數患者腦脊液培養爲陽性。有時可出現栓塞性梗死，引起脅肋部或左肩部的局部疼痛，若還存在膿腫尤其是有脾膿腫時，進行辨别比較困難。臨床上發現許多部位易發生栓塞，但時間越長，屍檢則越不容易發現這些栓塞。

　　其它的血管現象有瘀點、瘀斑、片狀出血、Osler結節、Janeway損害、杵狀指（趾）等。

      （二）實驗室檢查

　　患者通常有輕至中度的正常細胞正常色素性貧血，符合典型的慢性疾病貧血的特點。許多急性和亞急性感染性心内膜炎患者白細胞輕度升高，但并不特異。大約有90%的感染性心内膜炎患者血沉加快，平均65mm/h，波動範圍很大，約10%感染性心内膜炎患者的血沉在正常範圍内。尿常規發現鏡下血尿和微量蛋白尿的感染性心内膜炎患者約占50%。免疫複合物性腎小球腎炎的感染性心内膜炎患者的尿中偶爾可見紅細胞管型和嚴重蛋白尿。非特異性血清學異常多見，特别是類風濕因子，可見于30-40%的亞急性感染性心内膜炎患者，多克隆γ-球蛋白增多是活動性的心内膜炎的特征性表現。

      （三）微生物學

　　血培養可獲得病原學診斷，在診斷感染性心内膜炎時具有決定性的作用。臨床醫師根據從血培養中分離出的微生物，結合患者的臨床情況，能夠作出正确的診斷。如果一名不明原因發熱的患者血培養陽性，發現了多種細菌，包括草綠色鏈球菌、腸球菌和HACEK組，在排除其他疾病後，應考慮患有感染性心内膜炎。此外，診斷感染性心内膜炎需要多次血培養的陽性結果一緻。如果對同一患者間隔1小時連續取血3次分别進行培養，所得的陽性菌爲同一種微生物，則提示患者可能有血管内膜的感染。表2.1中列出了急性、亞急性、人工瓣膜性感染性心内膜炎患者經過血培養後，分離出的主要微生物。

      三、診斷感染性心内膜炎時的血培養方法

      （一）背景

　　血培養陽性是診斷感染性心内膜炎的兩個主要标準之一。對每一位懷疑本病的患者，均應作血培養檢查。但應注意血培養的方法和技術，盡量減少假陽性率和假陰性率。

      （二）證據

　　與感染性心内膜炎有關的典型菌血症爲持續性。若每毫升血有10-200個菌落，那麽隻需一次抽取1ml血标本便足以診斷。但是實際上，有些感染性心内膜炎患者僅有短暫的菌血症，還有些患者每毫升血中平均〈1個微生物。因此，血培養陽性結果取決于抽血的次數和每次抽血量。

　　隻抽取一次血标本是不夠的，因爲血培養最常見的污染菌--來自于皮膚的凝固酶陰性的葡萄球菌，也可引起感染性心内膜炎。因此，對于懷疑有感染性心内膜炎的患者，一次血培養結果是凝固酶陰性的葡萄球菌不能說明什麽問題。

　　總體來講，大約有2/3的感染性心内膜炎患者的血培養結果陽性。這個數字來自兩組人群的研究結果。第一組爲"經典的"未經治療的感染性心内膜炎患者，存在持續的菌血症，幾乎所有病人的血培養結果陽性。這一人群中90%以上的患者第一次血培養結果出來後便可作出診斷，三次血培養可以使診斷率提高到95%。第二組人群存在混雜因素，血培養陽性率很低。其中有許多人已接受抗生素治療，如口服氨苄西林或頭孢菌素，使得感染性心内膜炎在未治愈的情況下，已暫時或徹底地消除了菌血症，此時血培養爲陰性。還有一些感染性心内膜炎病人的緻病微生物通過血培養很難分離出來，如真菌性感染性心内膜炎。

　　一般血培養時間是5-7天，無菌株形成者爲血培養結果陰性。爲了減少陰性發生率，一些醫生在患者發熱高峰時抽取血标本或以動脈血代替靜脈血。這種作法價值不大。另外，人們認爲一些HACEK組微生物等病原菌生長速度很慢，就延長培養時間至14-21天。然而最近的資料表明，由于血培養基的改進，這種延長血培養時間的方法除了适用于極少數微生物(如巴爾通體菌)，對其它緻病菌無效。

      結 論

　　至少取2次血标本培養(取兩次靜脈血，分别放入兩個培養皿中)。 A（有助于鑒别污染菌，增加血培養陽性率）

　　每個培養皿中接種8-10ml血标本。 B（最大限度的增加血培養陽性率）

　　在最終作出血培養陰性的結論之前，将培養時間延長至14-21天，将有助于增加陽性率 C（延長培養時間幾乎不能增加陽性率）

　　如果靜脈血培養陰性而仍懷疑感染性心内膜炎者，抽取主動脈血作培養 C（動靜脈血的培養結果無差異或差異很小）

      四、疑爲感染性心内膜炎患者的經食管超聲檢查

　　經胸M型心髒超聲(Transthoracic M mode echocardiography，TTE)在1973年首先用于檢出與心内膜炎有關的心髒贅生物。随後又出現了經胸二維心髒超聲檢查檢出心髒贅生物的文獻報道。自此，有關IDTTE輔助診斷心内膜炎方面的文章越來越多，報道 IDTTE檢出心髒贅生物的敏感性是60-70%。

　　經食管心髒超聲檢查(Transesophageal echocardiography，TEE)于十九世紀八十年代晚期問世，在評價疑爲心内膜炎的患者時具有非常重要的作用。TEE與TTE相比，前者在檢出贅生物膿腫和瓣膜穿孔方面敏感性更高。因爲TEE比TTE的費用高，現在已開展了許多對照研究，以進一步确定在篩選疑爲感染性心内膜炎患者時，應首先選用哪種檢查。

      （一）證據

　　TEE的敏感性高于TTE，這已經被許多研究所證實。但并不能說明對疑爲感染性心内膜炎的患者，哪種檢查費用效益比最低，是最合适的檢查。

　　TTE檢出心髒内贅生物的總敏感性是60-75%，而TEE的總敏感性是95%或更高，當然随着贅生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。

　　一項研究顯示，無論對于自體瓣膜性或人工瓣膜性心内膜炎患者，TEE檢出膿腫的敏感性爲87%，遠遠高于TTE的28%。因爲人工瓣膜性心内膜炎患者比自體瓣膜性心内膜炎患者更易患瓣周膿腫，故目前公認，TEE應作爲疑有人工瓣膜性心内膜炎患者的檢查手段。在臨床上長時間感染的和已足量使用抗生素但效果不佳的自體瓣膜性心内膜炎患者應選擇TEE檢查。

　　然而現在還不明确初步懷疑感染性心内膜炎的患者是否需行TEE檢查。在一項回顧性分析中，有180例疑有感染性心内膜炎的患者同時進行了TTE和TEE兩項檢查。有46(25%)例TTE檢查心内結構顯示不清。其餘的134例患者中，41例TTE陽性，46例TTE陰性，47例TTE顯示心内結構異常但不夠感染性心内膜炎的診斷标準。所有的TTE陽性患者，TEE也均爲陽性，而TTE陰性患者中隻有2例TEE爲陽性。TTE與TEE相比，敏感性是100%，特異性爲96%。TEE的主要價值在于診斷TTE檢查顯像欠佳和TTE檢查發現有心内結構異常但不能診斷感染性心内膜炎的患者。在後一種情況中，有9例(40%)患者經TEE檢查發現心内有贅生物或膿腫。這項研究的結論是，懷疑爲自體瓣膜性心内膜炎的患者，應首先選擇TTE檢查，如果TTE的結果非常明确，無需作TEE檢查，因爲TEE不能提高這類病人診斷準确性。如果TTE檢查對心内結構顯示不清楚或發現心内異常但不能診斷感染性心内膜炎時，則應常規選擇TEE檢查。

　　另一項研究分析了兩種檢查對病人感染性心内膜炎可能性分層的價值。在該研究中，105例疑有感染性心内膜炎的患者同時作了TTE和TEE兩項檢查。分别根據臨床表現和心髒超聲檢查将病人分爲高度、中度和低度懷疑感染性心内膜炎組。大多數根據臨床劃分的低度懷疑組患者，心髒超聲檢查也提示感染性心内膜炎的可能性很小，TTE爲82%，TEE爲85%。絕大多數(12/14)在臨床上中度懷疑感染性心内膜炎的患者，心髒超聲高度或低度懷疑感染性心内膜炎。大部分臨床上高度懷疑感染性心内膜炎的患者(15/24TTE;12/24TEE)，被歸入心髒超聲低度懷疑組。作者的結論是，根據臨床判斷患感染性心内膜炎可能性很小的患者，不需要做心髒超聲檢查。臨床高度懷疑感染性心内膜炎的患者則應首選TTE檢查以明确。更換了人工瓣膜的患者，TTE檢查影像欠佳或TTE中度懷疑感染性心内膜炎的患者需進一步作TEE檢查(見表2.3)。

      結 論 推薦級别

　　對于有發熱和心髒雜音的患者，心髒超聲檢查不應作爲一種排除心内膜炎的常規檢查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的證據，否則心髒超聲檢查沒有良好的的費用效益比） A

　　對所有疑爲感染性心内膜炎的自體瓣膜性心内膜炎患者，TTE首選。 B

　　臨床上中度或高度懷疑感染性心内膜炎，但TTE顯像不清，應考慮作TEE檢查。 A

臨床上中度或高度懷疑感染性心内膜炎，TTE檢查發現心内結構異常卻不夠感染性心内膜炎的診斷标準時，應進一步作TEE檢查。 B

　　臨床上高度懷疑感染性心内膜炎，TTE檢查結果陰性或發現心内結構異常卻不能确診感染性心内膜炎者應行TEE檢查。 B

　　如果TTE檢查明顯陽性，不需行TEE檢查。 B

　　疑有人工瓣膜性心内膜炎者應行TEE檢查。（TEE更易于檢出膿腫） A

      五、确定感染性心内膜炎的診斷

      （一）背 景

　　隻有外科手術或屍檢才能直接發現感染性心内膜炎的贅生物，是"金标準"。雖然心髒超聲檢查的檢查結果是感染性心内膜炎的主要診斷标準之一，但心髒超聲結果可出現假陽性和假陰性，因此不是絕對的标準。同樣，血培養作爲診斷感染性心内膜炎的另一個主要标準，也有類似的情況。

      （二）證 據

　　Von Reyn等在1981年提出了一套感染性心内膜炎的診斷标準，根據此标準可将患者分爲确定診斷、可能診斷、可疑診斷和排除診斷，但當時心髒超聲還沒有廣泛應用。1994年，Durack等制定了一套新的感染性心内膜炎的診斷标準，與Von Reyn的診斷标準不同，該标準不但包括了心髒超聲檢查的結果，而且還引入了主要标準和次要标準的概念(表2.4、3.5)。此後許多研究，在經金标準(外科手術或屍檢的病理結果)确診的感染性心内膜炎患者中，對這兩套診斷标準進行了比較。均表明Duke标準較Von Reyn标準的敏感性高(33-74%)。人們普遍認爲心髒超聲的引入是導緻Duke标準的敏感性高于Von Rey标準的主要因素，但Duke标準與結合超聲資料的Von Reyn校正标準相比，duke标準敏感性仍較高。一般來講，敏感性增加，特異性往往下降。但是已完成的兩項研究表明，Duke标準的特異性很好。在感染性心内膜炎流行病學調查和臨床研究中，這兩種診斷标準有助于确定病例的入選。

　　确定的感染性心内膜炎 病理标準:1. 培養或組織學檢查心内的贅生物、脫落的贅生物或心内膿腫的标本，發現病原微生物或2.病理損害，經組織學檢查确定爲活動性内膜炎所緻的心内贅生物或心内膿腫 臨床标準(使用表2.5中所列的定義) 2個主要标準或 1個主要标準+3個次要标準或 5個次要标準

　　感染性心内膜炎的可疑診斷 患者的臨床資料不足以明确感染性心内膜炎診斷，也不足以排除感染性心内膜炎診斷排除診斷： 患者已明确診斷爲其它疾病(臨床表現與感染性心内膜炎相似)或 經4天或更短時間的抗生素治療，心内膜炎症狀完全消失或 經4天或更短時間抗生素治療後，外科手術或屍檢中沒發現感染性心内膜炎的病理證據

　　主要标準：血培養陽性 在兩次血培養中均分離出可緻感染性心内膜炎的典型的微生物，如草綠色鏈球菌、Boris鏈球菌、HACEK族細菌或社區獲得性金黃色葡萄球菌或腸球菌(在缺乏明确病竈時)或 持續血培養陽性的定義爲： (1)間隔12小時以上的多次血培養陽性或 (2)間隔至少1小時的3次血培養全部陽性或4次及4次以上培養中大部分陽性。心内膜受累的證據 心髒超聲檢查異常 (1)在瓣膜、瓣環或返流血液沖擊的部位或移植的瓣膜上發現振動的塊狀物，不能用其它的解剖常識解釋 (2)膿腫 (3) 部分人工瓣膜出現斷裂。 新出現的瓣膜返流(以前存在的雜音強度改變或加重)。

　　次要标準 ·易患因素：心髒病基礎或靜脈吸毒史。 ·發熱：≥38℃(100.40F)。 ·血管征象：大動脈栓塞、膿毒性肺梗死、真菌性動脈瘤、顱内出血、結膜出血、janeway損害。 ·免疫學異常：腎小球腎炎、Osler小結、Roth斑、類風濕因子陽性。 ·微生物學的證據：血培養陽性(但與前述的主要标準不相符a)或反映與感染性心内膜炎相關的微生物活動性感染的證據b。 ·心髒超聲心内膜炎異常但不夠前述的主要診斷标準

　　HACEK=嗜血杆菌SPP、放線共生杆菌、心杆菌、埃肯菌、SPP和金氏菌

      a、除外單次凝固酶陰性葡萄球菌陽性或不引起感染性心内膜炎的微生物培養陽性。

      b、Cox感染性心内膜炎lla burnetil 和Bortonella spp的血清學陽性可作爲主要标準。

      結 論 推薦級别

      ●通過外科手術或屍檢獲取病理标本或培養物，經證實後确定感染性心内膜炎的診斷 A

      ●在無外科手術或屍檢标本的情況下，可以根據Duke标準(主要和次要标準)明确感染性心内膜炎診斷(可信度在95%以上)。 A

      ●感染性心内膜炎的排除診斷标準特異性很高，但一般需要一段觀察時間。 A

      ●是否需開始抗生素治療取決于對患者的臨床綜合評估，而不是單純依靠Duke标準。（在收集完臨床資料之前往往需要作出治療決策） B

      六、抑菌劑能否治療感染性心内膜炎

      （一）背 景

　　抗菌藥根據對細菌的作用程度，分爲殺菌藥和抑菌藥。其實這種分類方法過于簡單，一種抗菌藥對某一種細菌來講可能爲部分殺菌藥或抑菌藥，而對另一種細菌來講則可能是殺菌藥。目前臨床上治療感染性心内膜炎的總原則是選用殺菌藥。因爲感染性心内膜炎的贅生物中生長的細菌菌落的表面有很厚的保護層，可以躲過機體防禦系統。在機體其它部位，被抑菌藥所抑制的細菌可以被中性粒細胞識别并消滅。這是指導感染性心内膜炎抗感染治療的理論基礎。

      （二）證 據

　　以前人們還沒有發明青黴素之前，治療感染性心内膜炎的方法是較長時間的應用磺胺類藥物，但大都失敗了。例如有一篇文章報道，用磺胺類藥物治療鏈球菌性感染性心内膜炎的患者無一幸存。也可能有些患者可幸免于難，存活下來，這些患者最有可能的是嗜血杆菌族性感染性心内膜炎，因爲這種細菌對磺胺藥物最敏感。還有一類特殊類型是立克次體性感染性心内膜炎，治療時别無選擇，隻能用四環素，大多數情況下，它隻能抑制微生物的生長，但不能治愈心内膜炎，有時需要置換瓣膜來提高治愈率。同樣，若感染性心内膜炎由具有抗藥性的G-所緻，如假單胞菌屬，可選用的抗生素也不多。遇到這種情況，聯合應用磺胺類藥物和甲氧苄胺嘧啶可能會取得一定的成功。

      結 論 推薦級别

      ●抑制細菌生長的抗生素治療感染性心内膜炎往往失敗

      ●抑制細菌生長的抗生素也可用于特殊的感染性心内膜炎病例。如立克次體性感染性心内膜炎，耐藥微生物如假單胞菌或stenotrophomonas maltophilia感染所緻的感染性心内膜炎，或不可能完全殺滅病原微生物(如人工瓣膜假單胞菌性感染性心内膜炎)的情況下，用這種抗生素抑制細菌的生長 AB

      七、聯合應用抗生素治療感染性心内膜炎

      （一）背景:

      衆所周知，感染性心内膜炎很難治愈，患者痊愈很慢。爲尋找治療感染性心内膜炎的最佳治療方案，我們已在各方面作了很大的努力。也試用了很多聯合應用抗生素的方案，總體效果是不錯的。但這種看法并不完全正确。

      （二）證據

      有許多證據表明，聯合應用2種抗生素治療腸球菌性感染性心内膜炎能夠取得最佳療效。主要原因是大多數faecelis腸球菌對抗生素相對耐藥，可以聯合應用青黴素和氨基糖甙類抗生素，通過不同抗生素之間的協同作?