運動誘發心肌缺血對QT離散度的影響

　　通過活動平闆試驗前後冠心病患者與冠狀動脈正常者的QT離散度變化，研究運動引起的心肌缺血對QT離散度的影響。 方法 分析經冠狀動脈造影證實的41例冠心病患者與45例冠狀動脈造影正常者活動平闆試驗前和運動高峰時體表12導聯心電圖QT離散度變化。 結果 運動前，運動高峰冠心病組QT離散度分别爲(47.84±11.19) ms，(62.16±10.45) ms(P<0.001)；而冠狀動脈造影正常者分别爲(24.22±15.15) ms，(23.11±14.43) ms(P>0.05)，運動前、後兩組相比P均<0.001。以運動中QT離散度≥50 ms判爲異常，診斷冠心病的敏感性86.2%，特異性88.9%，預測準确性87.5%。 結論 冠心病組活動平闆試驗中QT離散度進一步增加，冠狀動脈造影正常組QT離散度無變化，提示運動高峰時較大的QT離散度有助于反映冠狀動脈病變及心肌缺血程度。并提示QT離散度是活動平闆試驗中診斷冠心病心肌缺血敏感而特異的指标。

　　關鍵詞：活動平闆試驗；QT離散度；冠心病

　　QT離散度(QT dispersion,QTd)用以反映心室肌複極的不均一性，運動可加重病變區域缺血，使心肌複極時間延長，心肌電不穩定性加重。心肌缺血者心律失常和心髒性猝死的發生與運動密切相關，因此運動引起QTd異常可促進室性心律失常的發生。本文通過分析冠心病患者與冠狀動脈正常者活動平闆試驗前及運動高峰時12導聯心電圖QTd的變化，探讨QTd在活動平闆試驗中的意義。

　　資料和方法

　　病例選擇：在我所臨床診斷爲或疑爲冠心病患者96例，冠狀動脈造影前或後1個月行活動平闆試驗，入選前除外心髒瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動、束支阻滞、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以内的患者。另外服用地高辛及抗心律失常藥物者也除外。根據冠狀動脈造影結果分爲冠心病組和對照組。冠心病組51例，男性48例，女性3例，年齡34～74(平均55±9)歲，所有患者至少1支主要冠狀動脈或主要分支狹窄≥50%即診斷爲冠心病。對照組45例，男性38例，女性7例，年齡30～70(平均51±10)歲，冠狀動脈造影正常。

　　活動平闆試驗：使用美國Marquette公司生産的活動平闆儀，采用多級Bruce方案，運動過程中連續監測V1、V5及aVF導聯心電圖，運動及恢複期每3 min記錄1次以及運動終止即刻記錄1次12導聯心電圖。每級運動結束前測量血壓1次。陽性判斷标準：①J點後60 ms ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm；②J點後60 ms ST段緩慢上斜型壓低≥2 mm。

　　QTd測量方法：所有患者分别測量運動前及運動高峰時12導聯心電圖的最長QT間期(QTmax)和最短QT間期(QTmin)，每次測量的導聯數不小于8個，以T波與等電位線交點，T波與U波之間的切迹，或T波降支切線與等電位線的交點作爲QT間期終點。各導聯連續測量3個QT間期取其平均值，QTd=QTmax-QTmin。測量者對冠狀動脈造影結果不知。

　　統計學處理：采用Graph Pad Prism軟件進行統計處理，兩組比較用t檢驗，3組比較時因方差齊，進入單因素方差分析，用Newman-keuls檢驗作兩兩比較。

　　結 果

　　冠心病組與對照組年齡、性别、運動前心率、運動前收縮壓、舒張壓、運動高峰收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義(P>0.05)。冠心病組運動高峰時，心率爲(139±21)次/min，對照組爲(153±13)次/min，差異有統計學意義(P<0.05)。

　　注：A組與B組比，A組與C組比，P均<0.001；B組與C組比，運動前P>0.05，運動後P<0.001

　　對照組45例，活動平闆試驗陽性16例，陰性29例，冠心病組51例，陽性41例，陰性10例。活動平闆試驗對冠心病診斷的敏感性80.4%，特異性64.4%，預測準确性72.9%。以QTd≥50 ms爲冠心病的診斷标準，對照組陽性5例，陰性40例，冠心病組陽性44例，陰性7例。敏感性86.2%，特異性88.9%，預測準确性87.5%。

　　讨 論

　　本組通過冠狀動脈造影證實冠心病患者運動時的QTd較對照組顯著增加(P<0.001)。運動前雙支及3支病變QTd大于單支病變(P均<0.001)，3支病變QTd大于雙支病變，但差異無統計學意義，可能與樣本較小有關，運動後雙支病變QTd大于單支病變(P<0.001)，3支病變QTd大于雙支病變及單支病變(P<0.001)，此結果與Darbar等的報道相符。以上說明QTd與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關。

　　有報道冠心病患者活動平闆試驗前後的QTd有明顯變化，即冠心病患者運動後QTd顯著增加。本文觀察測量了51例冠心病患者的活動平闆試驗前及運動高峰時的QTd，發現運動高峰時QTd較靜息時顯著增加(P<0.001)，而對照組運動前與運動高峰時QTd無差異(P>0.05)。爲了消除心率快對QTd的影響，Sporton等測定了心房起搏前後冠心病患者的QTd亦顯著增加(P<0.001)，對照組變化不大，提示QTd可反映冠心病患者的缺血程度，因爲冠心病患者活運平闆試驗中病變局部供血減少、心肌複極化過程延長、複極時間不均勻程度加重，從而加重了心電的不穩定性。

　　活動平闆試驗是冠心病患者常用的無創檢查之一，但其對冠心病診斷存有一定的假陽性和假陰性。本研究以運動中QTd≥50 ms爲标準，診斷冠心病的敏感性、特異性、預測準确性均較活動平闆試驗中ST段改變更爲敏感而特異，也更具有診斷價值，此結果與張群林等