冠心病是放支架還是搭橋？

　　冠心病的西柱『心事』憂心：千年古屍“幽靈”不散

　　35年前的1972年初夏，長沙東郊吸引了全世界的目光。在那裏，一個西漢初期諸侯家族的墓地被發現，出土了數千件珍貴文物，這就是震驚世界的馬王堆漢墓。

　　馬王堆漢墓最驚人的發現，是一具女屍。這具屍體在曆經數千年後，仍然保存完整，實爲世所罕見。

　　對女屍進行病理解剖檢查後，專家發現死者生前患有多種疾病，包括嚴重的冠狀動脈粥樣硬化、多發性膽石症、血吸蟲病等。更有趣的是，在其胃内發現有138粒瓜子。據專家推斷，她是在進食瓜子3~4小時後（食物要經3~4小時後才能消化至腸道）出現膽絞痛，進而引發冠心病（心肌梗死）緻死的。

　　“這說明，冠心病至少在2100年前即已存在。”高潤霖院士說。

　　令人心寒的是，這個藏于千年古屍身上的“幽靈”，近20年來在我國作惡愈加兇猛，犯下的“命案”逐年攀升，諸多知名人士，像古月、高秀敏、馬季等，盡皆爲其所“俘獲”。“假如不采取有效措施，20年後，我國将成爲‘冠心病大國’。”高潤霖院士的話令人震驚。

　　冠心病是冠狀動脈粥樣硬化的簡稱。冠狀動脈分布在心肌的表面，爲心髒供應營養和氧氣。當冠狀動脈内膜長了粥樣硬化的斑塊，就會造成冠狀動脈狹窄，導緻心肌缺血、缺氧，發作時表現爲心絞痛，嚴重者心肌梗死，甚至突然死亡。

　　2006年末，高潤霖院士參與編寫的中國首部心血管病權威報告——《中國心血管病報告2005》出台。報告揭示：我國目前每年死于心血管病的人數約爲300萬，占總死亡人數的45％左右，是威脅我國居民健康的“頭号殺手”。而冠心病，正是心血管病中的“主力部隊”。

　　小心：廣告騙你沒商量

　　一方面，冠心病的發病人數與緻死人數不斷上升，是如鐵一般的事實；另一方面，人們卻常常在各類媒體上看到“令人振奮”、讓人感覺冠心病毫不可怕的信息：

　　“冠心××片”對各種冠心病的有效治療率達到100％，是引領心髒病治療的主流特效藥，無毒副作用，人類用口服藥根治冠心病的夢想變成了現實

　　××患者在沒吃“冠心××片”之前是胸口疼，病情發作時像有人掐住脖子；服藥之後，心前區不痛了，看球賽大喊大叫也沒事。

　　“這樣的宣傳都是假的。”高潤霖院士說。他明确指出，“根治冠心病”就目前而言，仍是“不可能完成的任務”；即便是介入治療、搭橋手術等先進技術，都是一種“替代”治療，治标不治本。

　　“不過，冠心病是可以預防的，而且很好防。”高潤霖院士強調。因爲它不像腫瘤那樣，緻病因素不十分明确，使得“該防什麽都不清楚”。

　　導緻冠心病的最重要危險因素已經相當肯定，包括：高血壓、膽固醇增高（血脂異常）、糖尿病、吸煙、肥胖及缺乏體育運動等。“這些能夠扭轉的因素，可以解釋80％的心血管疾病的發生。”高潤霖院士說。

　　歐美等西方發達國家，由于采取有效的、有針對性的預防措施，冠心病的發病率已明顯下降。像美國，大力開展膽固醇教育計劃和防治高血壓的宣傳活動等，使其國人冠心病的發病率和死亡率與30年前相比，降低了大約50％。

　　那麽，冠心病的預防措施在我國進行得如何呢？高潤霖院士用“非常遺憾”四個字來形容他的感受。

　　以高血壓爲例，高潤霖院士告訴筆者，我國高血壓患者人數高達1。6億，但卻隻有1/3的患者知道自己身患高血壓，而僅有一成多的患者接受治療；治療達标的（經治療血壓達到理想水平，不同患者标準不同，一般情況需降至140/90毫米汞柱以下，合并糖尿病的患者需降至130/80毫米汞柱以下），目前隻有6％~7％，跟幾年前所作的調查相比，并無提高。

　　另一項危險因素——血脂異常，其控制也不容樂觀。在我國，知道自己血脂異常的患者的比例，比高血壓的還要低，而治療達标率也僅是百分之十幾。

　　在采訪中，高潤霖院士強調：要真正預防冠心病，就要預防或控制高血壓、糖尿病，要戒煙限酒，要降低膽固醇水平，同時增加體育鍛煉，多吃蔬菜水果。

　　煩心：放支架還是搭橋

　　身患冠心病，患者最爲關心的，莫過于怎樣才能解決病痛。高潤霖院士介紹，冠心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及搭橋手術這三種手段。

　　但令不少患者感到煩惱的是，在就診過程中，他們卻會碰到不同醫生給出不同治療方案的情況。

　　采用哪種治療方式，需要根據病情而定。如果吃藥可以緩解病情，就不需要進行其他治療；如果吃藥不能緩解，則需要作冠狀動脈造影檢查，看看病變是适合進行介入治療，還是做搭橋手術。

　　可是，不少患者都曾有過這樣的遭遇：到心内科就診，醫生建議做介入治療；到心胸外科就診，則被認爲比較好做搭橋手術。

　　在介入治療出現之前，搭橋手術是“一枝獨秀”，而介入治療的迅速崛起，“侵占”了不少搭橋手術原有的“勢力範圍”。

　　冠心病介入治療，主要就是百姓平常說的放支架。由于其微創以及對症狀緩解有顯著效果，介入治療的應用越來越廣泛。高潤霖院士介紹，2001年，我國行心血管介入治療的患者人數不足2萬，但到了2006年，已經逾越10萬人次。

　　究竟介入治療與搭橋手術孰優孰劣

　　介入治療：不需開刀，痛苦小，恢複快，在降低死亡率及心肌梗死發生率方面與搭橋手術相似，但因再狹窄發生而常需再次治療。

　　搭橋手術：手術大，患者失血多，痛苦大，恢複慢，但遠期療效滿意。

　　高潤霖院士認爲：總體而言，随着技術進步和材料更新。再狹窄發生率的降低，介入治療的适應證在不斷擴大。但就目前來說，對于多支血管彌漫性病變合并糖尿病、心功能低下、左主幹病變的患者，冠脈搭橋手術是第一選擇。

　　不過，高潤霖院士強調，不論患者是做介入治療，還是做搭橋手術，都不能因此覺得疾病得到徹底解決，而忽視了基本的藥物治療，像他汀類藥物（降脂）、抗血小闆藥物等。隻有與這些藥物“強強聯合”，才能達到理想的效果。

　　擔心：藥物支架安全嗎

　　冠心病介入治療的發展，經曆了球囊擴張（不放支架，僅将狹窄的動脈撐開）、裸支架植入及藥物支架植入三個階段。

　　介入治療最突出的問題是術後再狹窄（即被疏通的冠狀動脈再度堵塞）。最初的球囊擴張術，再狹窄發生率高達30％~40％。

　　爲解決這個難題，醫學家們想到放支架來持久地“撐開”冠狀動脈。這種方法使再狹窄發生率得以下降至15％一20％，但仍不滿意。

　　當帶有一層防血管再狹窄藥物的藥物支架，于2002年應用于臨床後，患者術後血管再狹窄發生率下降到10%以下，這讓醫生們驚喜不已。

　　然而，在2006年，風頭正勁的藥物支架卻迎來了“一場暴風雨”，高潤霖院士如是形容。

　　在2006年9月舉行的世界心髒大會上，有專家稱“藥物支架增加病人的總死亡率，遠期的冠狀動脈内血栓形成增多”。此言論一出，立即引起全世界的轟動，全球各大媒體争相報道，給人們留下了“藥物支架不安全，會增加死亡率”的印象，影響甚是巨大。

　　不久前，一位患者到高潤霖院士處就診。檢查後，高潤霖院士建議患者做介入治療，放藥物支架。沒想到，患者馬上說：“聽說藥物支架不安全，我堅決不放。”事實上，這位患者并發有糖尿病，而且冠脈嚴重狹窄，病變範圍大。假如隻放普通裸支架，不出半年就會發生再狹窄，到時候還要“返工”。

　　2006年10月，在美國召開的心血管介入大會上，與會專家就藥物支架的安全問題進行了熱烈讨論。最終達成的共識是：藥物支架的确增加了一年後的血栓發生率（每年增加0。2％），但藥物支架不增加死亡率和心肌梗死的發生率，因此，藥物支架的安全性是沒有問題的。

　　既然安全方面沒問題了，那是否意味着，藥物支架能全面取代裸支架呢

　　答案并非如此。“不同情況，應當選擇不同。”高潤霖院士說。如果患者合并糖尿病，病變爲小血管，或病變範圍較大，那麽藥物支架的優勢是明顯的；而對于直徑超過3。5毫米的大血管來說，放金屬裸支架與放藥物支架産生再狹窄的概率近似，所以兩者皆可選擇。

　　另外，爲盡可能減少血栓的發生，放藥物支架的患者，術後至少需服9個月以上的抗血小闆藥（阿司匹林及），而放裸支架者隻需服4周。如果患者近期要進行心髒以外的手術，比如腫瘤手術等，就應選擇金屬裸支架（抗血小闆藥會延長凝血時間，服藥期間不宜手術），以免耽誤治療；有消化道潰瘍等疾病的患者，因抗血小闆藥會刺激胃腸道，故也應選擇裸支架。