直腸癌的治療

   直腸癌的治療目前仍以外科手術爲主，化療爲輔，放射治療有一定的作用。

　　（一）手術治療 分根治性和姑息性兩種。

　　１．根治性手術 手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁内有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統，癌細胞在腸壁内淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然後向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結群。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂内淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩内淋巴結、腹股溝淋巴結，由于直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂内淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

　   （１）經腹會陰聯合切除（Ｍilｅｓ手術）：适用于距肛緣不足７ｃｍ的直腸下段癌，切除範圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩内組織和周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結紮切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工），會傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高。

　   （２）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術：也稱直腸癌前側切除術（Dixon手術）。适用距肛緣１２ｃｍ以上的直腸上段癌，在腹腔内切除乙狀結腸和直腸大部，遊離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有，較爲理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。

　   （３）保留肛括約肌的直腸癌切除術：适用于距肛緣７～１１ｃｍ的早期盲腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除爲好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經腹低位切除 經外翻吻合，經腹遊離 經拖出切除吻合，以及經腹經骶切除等方式，可根據具體情況選用。

　　２．姑息性手術 如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，爲了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（Ｈartmａｎｎ手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　   （二）化學治療 同結腸癌。

　   （三）放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　１．手術與放療相結合的綜合治療 ①術前放療可控制原發病竈，控制淋巴結轉移，提高切除率和減少局部複發，适用于Ⅲ期（ＤｕｋｅｓＣ級）直腸癌。采用盆腔前、後二野對穿照射，放射劑量可達４０～４５Ｇｙ（４０００～４５００rad），放療後３周手術；②術後放療适用于病理檢查證實有淋巴結轉移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔内殘留無法切除的病竈。一般在術後１～２月待會陰傷口已痊愈後開始，采用盆腔前、後二野照射，有時也加用會陰野照射，放射劑量可達４５～５０Ｇｙ（４５００～５０００ｒad）。

　　（四）腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療 晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象者，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學燒灼）治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻症狀。近年來開展激光治療，應用Ｎｄ-ＹＡＧ激光，功率６５Ｗ，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率４０Ｗ在出血點四周聚焦照射止血，每隔２～３周重複照射，個别病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解症狀，可作爲一種姑息治療方法。

　　（五）轉移和複發病人的治療

　　１．局部複發的治療 如果局部複發病竈範圍局限，且無其他部位的複發、轉移時，可予手術探查，争取切除。如複發竈局限于會陰切口中央，兩側尚未延及坐骨結節者，有廣泛切除的可能。如會結節或腫塊系盆腔複發竈伸向會的下極，不宜手術，因無法完全切除病竈，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創口。 盆腔内複發病竈采用放射治療，每療程２０Gｙ（２０００ｒａd），可暫緩解疼痛症狀。

　　２．肝轉移的治療 近年來不少研究證實直腸癌轉移竈的手術切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發病竈的同時切除肝轉移竈，則可提高生存率。凡屬單個轉移竈，可行肝段或楔形切除。如爲多個肝轉移竈而不能手術切除者，先用去動脈化措施，即結紮肝動脈，使腫瘤壞死，再通過結紮肝動脈的遠端插入導管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂黴素；也可采用肝動脈栓塞術，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過６５歲的患者。放射治療可改善部分病人的症狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉移竈的報道，口服甲硝哒唑更可增加抑癌效應，療效尚在總結中。