大腸梗阻治療措施

       【治療措施】

       結腸癌發生梗阻，手術治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對于右半結腸癌梗阻，多數外科醫生同意行一期次全切除吻合術。對左半結腸癌梗阻，越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術。Matsui總結153例左半結腸癌梗阻行一期次全切除吻合術，認爲本手術可一期處理梗阻與腫瘤，術後恢複快，死亡率低(10.45%)，并發症少(25.6)和無後遺症等優點。      爲了提高手術成功率，許多作者加強了術前術中的腸道清潔工作。Terasaka報告5例用長的氣囊管(240cm)治療結腸癌引起的梗阻，将氣囊管送至梗阻部位，5例術前減壓效果均好，減壓後腹脹明顯好轉，通過術前、術中減壓和沖洗，可大大提高手術成功率和減少術後并發症。他認爲長管的作用有以下幾點：①術前、術中均可行腸道沖洗和減壓；②變急診手術爲擇期手術；③可行術前抗生素腸道準備；④通過治療使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進入肝曲時間長是其缺點。有報道，左半結腸癌梗阻在術中應用順行的結腸灌洗解除梗阻，變急診爲擇期手術，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導管至盲腸内，氣囊充氣，闌尾則與導管紮緊，然後經導管注入生理鹽水3000ml，最後1000ml中還可加入卡那黴素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結腸腔清洗幹淨，腸腔内灌洗液全部排空，去除Foley導管，切除闌尾。通過以上處理，不但保證了一期切除的順利進行，并可避免術中污染和術後感染的發生。國内一組報告45例直腸癌并發急性梗阻中，僅14例可行切除手術，無手術死亡。14例切除中4例爲急診一期切除，2例爲分期切除，8例爲非急症手術。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年内死亡，非急症手術8例中，4例生存5年。總之，不論急症或非急症，應盡量争取一期切除腫瘤，但對危重患者來說，癌性梗阻的有效治療仍是近端結腸造口術。對那些不能手術切除或複發的結直腸癌引起的梗阻，爲了減輕患者痛苦，有人報道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對由膽石引起的結腸梗阻可經結腸鏡取石，一般不需手術。

       早期乙狀結腸扭轉的非手術治療；自1947年Bruusguard首先介紹經乙狀結腸鏡插肛管進行乙狀結腸扭轉複位，成功率86%，死亡率14.2%，從而爲本病開辟了一條治療途徑。非手術複位不但可以減少手術死亡率，并爲擇期手術準備了時間，對年老體弱者尤其适宜。但由于顧慮引起腸穿孔或擔心延誤手術時期緻腸壞死，直到60年代本法才廣爲采用，收到引人注目的效果。目前仍認爲，在無腸狹窄者均應經乙狀結腸鏡插入肛管，肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉即可自行複位，病人症狀可迅速解除，收到立竿見影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期複發。扭轉解除10d後應行一期乙狀結腸切除吻合術。近年來用纖維結腸鏡行乙狀結腸扭轉複位較其他非手術複位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經乙狀結腸鏡插管相比具有以下優點：①鏡管細，病人易耐受；②鏡身軟，不易損傷腸壁；③光源強，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度；④複位成功率高，乙狀結腸鏡複位失敗者用纖維結腸鏡複位可獲成功；⑤可将近側結腸内氣體完全吸淨，減壓徹底，一般不需留置肛管。

       手術治療：剖腹探查指征：①經非手術複位失敗；②有腸壞死或腹膜炎征象者；③插鏡時見腸腔内有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉合并壞死時，必須行腸切除術，以作Hartmann手術爲安全，因并發症少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，隻适用于扭轉結腸水腫與腸擴張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無嚴重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。

       Ballantyne總結2228例乙狀結腸扭轉的病死率，腸管有生機者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結腸扭轉要盡早處理，以免發生腸壞死。

       膽石梗阻：<2.5cm結石常可由腸道自行排出，3cm直徑結石可産生腸梗阻，有人報告24例膽石梗阻(結石直徑2～4cm)，23例行手術治療，其中19例腸切開取結石13例剖腹探查，結石在結腸内，1例行小腸切除。隻1例自行排出。

       對急性假性結腸梗阻，過去多用保守治療，如胃腸減壓，糾正水電解質失衡，抗感染及肛管排氣等，必要時行盲腸造術。近年來國内外許多作者報道用纖維結腸鏡治療此病獲得成功。還有人認爲，結腸未行腸道準備也可行纖維結腸鏡檢查，隻需在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發現腸粘膜缺血或出血應停止檢查改作手術，以免發生穿孔。Gosche總結了9組共169例，行結腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均爲85%，複發率25%，病死率2%，需要進行手術減壓者占13%。急性假性結腸梗阻手術适應證：①腸壁壞死及腹膜炎體征；②盲腸直徑>9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治療失敗；④嚴重呼吸困難；⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關系。有一組資料表明，當盲腸直徑>14cm時，其死亡、穿孔發生率達23%，死亡率爲14%；而直徑<14cm時，其壞死、穿孔和死亡率均爲7%。發病後7d以上方進行結腸減者，其死亡率比發病後4d内手術者高出5倍。當結腸壞死或穿孔而行急症手術時，死亡率高達10%～50%。因此，早期診斷，及時減壓，可降低死亡率。

       總之，結腸梗阻的治療方法多種多樣，選用何種方式應根據患者全身及局部情況而定，沒有固定不變的術式，每個人處理患者的經驗和方法也不相同。因此，要結合自身條件，綜合考慮，以求最佳療效。創造條件争取一期切除吻合是當今治療結腸癌性梗阻的趨勢。