老年癡呆的診斷和鑒别診斷
https://daz120.org/index1.html 2008-10-16 11:03:23
關鍵詞：老年癡呆診斷,老年癡呆
老年癡呆是指意識清楚的病人，由于各種疾病而引起持續性高級神經功能的全面障礙，包括記憶、解決日常生活問題的能力、已習得的技能、正确的社交技能和控制情緒能力的障礙，最終導緻精神功能衰退的一組後天獲得的綜合征。在癡呆這一定義中需要明确以下概念:1.癡呆是發生在意識清楚的病人，不同于各種意識障礙;2.各種軀體疾病爲其病因，與單純精神障礙引起的假性癡呆不同;3.癡呆是持續存在，至少要6個月，而且通常是進行性的，不是一過和發作性;4.癡呆是高級神經功能全面障礙，而并非是腦的某一局部功能障礙;5.癡呆是後天獲得的，與先天性智能低下不同;6.癡呆是一綜合征，可由不同病因引起，而并非僅由某一種特殊疾病引起。
一、首先确定是否癡呆
1.癡呆診斷的标準(DSM一班一R)
(1)有證據表明有近期和遠期記憶障礙，
(2)至少具備下列一條:
①抽象思維障礙;
②判斷力障礙;
③其它皮層高級功能損害，如失語、失用、失認等;
④人格改變。
(3)前①②項障礙，影響工作、日常社交活動和人際關系;
(4)不隻是發生在澹妄狀态下;
(5)下列中任何一項:
①特異的器質性因素有關連;
②不能由任何非器質性精神疾病所解釋。
2.詳細采集病史與以往智能和行爲等進行對比
3.神經心理學測驗
對一個可疑癡呆病人，首先要評定有無認知障礙，障礙累及了哪些功能，以及障礙的嚴重程度，這就要進行神經心理學測驗。它包括注意與集中、定向、記憶、計算、語言、抽象思維、空間知覺、結構能力、運用、認知靈活性和速度等，此外還包括社會适應能力、人際關系和生活能力以及個性上的改變即所謂行爲評定。心理學測驗就是對這些心理現象所表現出的行爲樣本進行客觀的标準測量，它把心理現象進行數量化的描述，是采取一套嚴格設計的問題或作業(即标準程序)由被試者回答或完成，然後對回答的情況進行評定。其優點是資料的收集與解釋是标準的，使得有可能提高診斷的準确性，同時對不同來源的資料可以比較借鑒，是确定癡呆必不可少的工具。但是每一測驗量表不是十全十美，包羅萬象，故需多種量表檢測并結合臨床所見進行綜合分析、判斷。
常用的量表包括以下幾種:
(1)簡短精神記憶量表(MMSE ):總分爲30分。文盲X17分，小學文化程度落20分，中學文化程度簇24分，爲認知功能缺損。
(2)長谷川簡易智能測量表(HDS ):總分32.5分。文盲-15分，小學程度,19分，中學或以上蕊23分爲認知功能障礙。
(3)精神認知能力30題(CCSE):總分30分，感20分有認知功能缺損。
(4)常識一記憶一注意測驗(1MCT ):總分36分。文盲-<19分，小學蕊23分，中學以上蛋26分，爲認知功能缺損。
(5)日常生活能力量表(ADL):總分20分爲正常，總分>加分即有不同程度功能下降，有兩項以上功能喪失或總分>26認爲日常生活能力缺損。
(6)社會功能活動調查(FAQ):總分範圍0一20分，該項活動能力減退評1分，能力喪失評2分。有2項或2項以上活動能力喪失即有社會功能缺損。若以總分計，多5分爲社會功能缺損。
(7)漢密頓抑郁量表(HRSD):臨床上判定抑郁狀态最常用量表，大部分項目采用5級評分法，少部分項目按三級評分，根據精神狀态檢查及臨床觀察後綜合評定，總分超過35分可能爲嚴重抑郁，超過20分可能爲輕或中等抑郁，小于8分沒有抑郁。
(8)總體衰老量表(GDS):評估癡呆的嚴重程度，共分七級，每一級的評定均有詳細描述性定義。
(9)臨床癡呆評定表(CDR):評估癡呆的嚴重程度，隻有當損害由于認知功能缺損時才記爲CDR 0.5(可疑癡呆),CDR 1.0(輕度癡呆)，CDR 2.0(中度癡呆),CDR 3.0(重度癡呆)。
(10)哈金斯缺血評分(HIS):用于區分血管性癡呆和非血管性癡呆，總分18分，}7分爲血管性癡呆，,4分爲非血管性癡呆，主要爲AD.
4排除貌似癡呆的疾病
在疾病的早期，要特别注意和假性癡呆相區别。假性癡呆指抑郁症病人，也有人把它做爲廣義的名詞，即包括繼發于精神病具有明顯認知損害的所有病人，均稱假性癡呆。
(I)症性假性癡呆(Ganser綜合征):通常突然發生，患者能理解提出的問題，但作出極爲荒廖的回答，給人一種好象故意開玩笑的印象，也可出現功能性神經症狀，多見于強烈精神創傷或壓力下産生，暗示性強。
(2)童樣癡呆:充滿稚氣，學着幼童說話的聲調，自稱才5歲，逢人便喊“叔叔”“阿姨”，見于瘾病。
(3)抑郁症:即假性癡呆，與早期癡呆鑒别困難，特别當癡呆伴有抑郁色彩時尤爲困難，基本症狀是工作能力下降，興趣減少和待人冷淡，并有憂郁、後悔和絕望等情緒，但細心傾聽病人談話可以發現，病人對疾病的細節記憶得很清楚，檢查過程通過鼓勵，可以短時間内表現出良好的記憶、注意力和計算力。抑郁症特點是迅速發病，病程很少進展，病前有明顯的誘因。可通過漢密頓抑郁量表( HRSD)測驗确定。
(4)澹妄狀态:老年人常在軀體性疾病損傷，手術後出現澹妄狀态，記憶力和定向障礙貌似癡呆，但澹妄狀态突然發生，症狀波動，夜間較重，對環境刺激或幻覺的反應快速、強烈，與癡呆的淡漠、呆滞不同。
(5)良性老年性遺忘症或生理性腦老化:是生理性增齡過程，非進行性，對記憶減退和遺忘有自我評價能力，可履行家庭成員共同生活的義務和責任，保持職業工作能力，性格沒有突出的變化，仍保持原有的特征，精神活動完整，堅守道德觀念，能謀求自身與環境完善。
(6)失語症:失語症病人可表現語無倫次，焦慮、抑郁，但通過檢查，病人除語言功能障礙外，亦無行爲、判斷異常，而且多伴有局竈神經體征。
5.判定癡呆的程度
癡呆可分爲輕、中、重。可根據總衰老量表(GDS)、臨床癡呆評定表(CDR)，結合世界衛生組織國際疾病分類(ICD一10)診斷标準确定。
二、确定引起癡呆的疾病
I.癡呆是一組綜合征，引起癡呆的疾病常見以下各類:
(1)以癡呆爲主要症狀的神經系統疾病。
① Alzheimer氏病。
②彌散性I-ewy體病或Izwy體癡呆。
3OPick氏病(腦葉萎縮症)。
(2)癡呆爲其他神經系統疾病的一組成部分。
①腦血管病:多發性腦梗塞，皮層下動脈硬化性腦病(Binswanger s病)，澱粉樣腦血管病，膠原性腦血管病，蛛網膜下腔出血，腦出血等。
②腦部感染性疾病:各類細菌、病毒、真菌等所緻腦炎及腦膜炎，腦膿腫、腦寄生蟲病，麻痹性癡呆、進行性多竈性白質腦病，急性硬化性全腦炎，CJD病(皮質一基底節一脊髓變性)，艾滋病癡呆綜合征(AIDS亞急性腦炎)等。
③錐體外系統疾病:帕金森氏病，慢性進行性舞蹈病(Huntington舞蹈病)等。
④神經系統遺傳性疾病:肝豆狀核變性、橄榄一橋腦一小腦萎縮(OPCA)，遺傳性痙攣性截癱，Freiedreich共濟失調，肌陣攣性癫痛( Unverricht -Lundborg病)，結節性硬化症，Hallervorden一Spatz病，異染性白質營養不良，球型細胞白質營養不良，腎上腺腦白質營養不良，Gauche:綜合征，Niemann
一Pick病，家族性黑朦癡呆綜合征，粘多糖沉積病等。
⑤神經系統變性病:進行性核上性麻痹(PSP),丘腦變性症等。
⑥腦積水:交通性腦積水(正常顱壓腦積水)，阻塞性腦積水。
⑦腦腫瘤:常見額葉、穎葉、臍脹體和第三腦室等部位腫瘤。
⑧缺氧性腦病:各種原因引起腦缺氧。⑨腦外傷:腦挫傷、慢性硬膜下血腫，拳擊、家J勝癡呆等。
⑩脫髓鞘疾病:多發性硬化，播散性腦脊髓炎等。
⑧營養性疾病:出血性腦灰質炎，維生素1312缺乏，臍脹體脫髓鞘病(Marchiafava Bigami s病)等。
(3)癡呆爲全身系統疾病一組成部分。
①内分泌系統疾病:甲狀腺機能減退，腎上腺皮質機能低下，甲狀旁腺功能減低等。
②代謝性疾病:低血糖，高鈣或低鈣血症，高鈉或低鈉血症等。
③消化系統疾病:肝性腦病，吸收不良綜合征等。
④泌尿系統疾病:尿毒症，進行性透析腦病等。
⑤呼吸系統疾病:肺性腦病等。
⑥結締組織病:播散性紅斑狼瘡，白塞氏病等。
⑦血液系統疾病:白血病等。
⑧循環系統疾病:心髒驟停複蘇後，心衰等。
⑨各種惡性腫瘤:腦、腦膜轉移以及非轉移性癌腫性腦病。
2.确定引起癡呆的原因
(1)确定癡呆是否爲全身系統疾病的一部分。
①詳細詢問病史，既往史，進行全面的體格檢查和常規實驗室檢查。
②根據①所得結果提出确定或排除的針對性進一步檢查項目。
(2)确定癡呆是否爲神經系統疾病的一部分
①詳細詢問病史、既往史，并進行全面精神狀态、神經系統體檢和常規實驗室檢查。
②根據①所得結果提出需确定或排除的神經系統疾病針對性進一步檢查，可選擇以下檢查項目:
腦電圖動态觀察，誘發電位，幾00, T CD，顱腦MRI, SPECT, PET，腦脊液及血清中特殊生化檢測如tau蛋白等，腦及周圍神經活檢，進行病理組織學、免疫組化與分子生物學檢查。
3.常見癡呆的病因診斷要點
(1) Alzheimer s病
lONINCDS一ADHDA之Alzheimer s病診斷标準:分可能的Alzheimer s病，很可能的Alzheimer s病，肯定的Alzheimer s病。.
②以下幾點有助于AD的臨床診斷:神經心理學測驗證實有癡呆;緩慢起病，逐漸加重，無中風史;神經心理障礙重，神經功能缺損輕;頭顱CT,MRI顯示彌漫性腦萎縮，無局竈性病變;Hackinski評分少于4分;SPECT示雙側穎、頂、枕皮層血流量對稱減低。最後确診尚需病理學檢查。
(2)血管性癡呆
①确定有癡呆;必須同時有患腦血管病的證據(病史、體征及影像學的證據);癡呆與腦血管病兩者必須相互關聯。
②以下幾點有助于血管性癡呆的臨床診斷:有和癡呆發生相關的中風病史;有神經功能缺損的症狀和體征;腦CT, MRI見腦血管病損害表現;Hachinski評分>7分;SPECT有局竈腦血流量減低。
(3)混合型癡呆
混合型癡呆系血管性癡呆與AD共存，要确定兩個病是否同時存在，無疑是很困難的。以下幾點有助于其臨床診斷:癡呆病程中有VD和AD兩者臨床特點;腦CT, MRI有可引起癡呆的腦血管局竈性損害，中、重度白質疏松并伴有彌漫性腦萎縮。最後确診需病理學檢查。
一、首先确定是否癡呆
1.癡呆診斷的标準(DSM一班一R)
(1)有證據表明有近期和遠期記憶障礙，
(2)至少具備下列一條:
①抽象思維障礙;
②判斷力障礙;
③其它皮層高級功能損害，如失語、失用、失認等;
④人格改變。
(3)前①②項障礙，影響工作、日常社交活動和人際關系;
(4)不隻是發生在澹妄狀态下;
(5)下列中任何一項:
①特異的器質性因素有關連;
②不能由任何非器質性精神疾病所解釋。
2.詳細采集病史與以往智能和行爲等進行對比
3.神經心理學測驗
對一個可疑癡呆病人，首先要評定有無認知障礙，障礙累及了哪些功能，以及障礙的嚴重程度，這就要進行神經心理學測驗。它包括注意與集中、定向、記憶、計算、語言、抽象思維、空間知覺、結構能力、運用、認知靈活性和速度等，此外還包括社會适應能力、人際關系和生活能力以及個性上的改變即所謂行爲評定。心理學測驗就是對這些心理現象所表現出的行爲樣本進行客觀的标準測量，它把心理現象進行數量化的描述，是采取一套嚴格設計的問題或作業(即标準程序)由被試者回答或完成，然後對回答的情況進行評定。其優點是資料的收集與解釋是标準的，使得有可能提高診斷的準确性，同時對不同來源的資料可以比較借鑒，是确定癡呆必不可少的工具。但是每一測驗量表不是十全十美，包羅萬象，故需多種量表檢測并結合臨床所見進行綜合分析、判斷。
常用的量表包括以下幾種:
(1)簡短精神記憶量表(MMSE ):總分爲30分。文盲X17分，小學文化程度落20分，中學文化程度簇24分，爲認知功能缺損。
(2)長谷川簡易智能測量表(HDS ):總分32.5分。文盲-15分，小學程度,19分，中學或以上蕊23分爲認知功能障礙。
(3)精神認知能力30題(CCSE):總分30分，感20分有認知功能缺損。
(4)常識一記憶一注意測驗(1MCT ):總分36分。文盲-<19分，小學蕊23分，中學以上蛋26分，爲認知功能缺損。
(5)日常生活能力量表(ADL):總分20分爲正常，總分>加分即有不同程度功能下降，有兩項以上功能喪失或總分>26認爲日常生活能力缺損。
(6)社會功能活動調查(FAQ):總分範圍0一20分，該項活動能力減退評1分，能力喪失評2分。有2項或2項以上活動能力喪失即有社會功能缺損。若以總分計，多5分爲社會功能缺損。
(7)漢密頓抑郁量表(HRSD):臨床上判定抑郁狀态最常用量表，大部分項目采用5級評分法，少部分項目按三級評分，根據精神狀态檢查及臨床觀察後綜合評定，總分超過35分可能爲嚴重抑郁，超過20分可能爲輕或中等抑郁，小于8分沒有抑郁。
(8)總體衰老量表(GDS):評估癡呆的嚴重程度，共分七級，每一級的評定均有詳細描述性定義。
(9)臨床癡呆評定表(CDR):評估癡呆的嚴重程度，隻有當損害由于認知功能缺損時才記爲CDR 0.5(可疑癡呆),CDR 1.0(輕度癡呆)，CDR 2.0(中度癡呆),CDR 3.0(重度癡呆)。
(10)哈金斯缺血評分(HIS):用于區分血管性癡呆和非血管性癡呆，總分18分，}7分爲血管性癡呆，,4分爲非血管性癡呆，主要爲AD.
4排除貌似癡呆的疾病
在疾病的早期，要特别注意和假性癡呆相區别。假性癡呆指抑郁症病人，也有人把它做爲廣義的名詞，即包括繼發于精神病具有明顯認知損害的所有病人，均稱假性癡呆。
(I)症性假性癡呆(Ganser綜合征):通常突然發生，患者能理解提出的問題，但作出極爲荒廖的回答，給人一種好象故意開玩笑的印象，也可出現功能性神經症狀，多見于強烈精神創傷或壓力下産生，暗示性強。
(2)童樣癡呆:充滿稚氣，學着幼童說話的聲調，自稱才5歲，逢人便喊“叔叔”“阿姨”，見于瘾病。
(3)抑郁症:即假性癡呆，與早期癡呆鑒别困難，特别當癡呆伴有抑郁色彩時尤爲困難，基本症狀是工作能力下降，興趣減少和待人冷淡，并有憂郁、後悔和絕望等情緒，但細心傾聽病人談話可以發現，病人對疾病的細節記憶得很清楚，檢查過程通過鼓勵，可以短時間内表現出良好的記憶、注意力和計算力。抑郁症特點是迅速發病，病程很少進展，病前有明顯的誘因。可通過漢密頓抑郁量表( HRSD)測驗确定。
(4)澹妄狀态:老年人常在軀體性疾病損傷，手術後出現澹妄狀态，記憶力和定向障礙貌似癡呆，但澹妄狀态突然發生，症狀波動，夜間較重，對環境刺激或幻覺的反應快速、強烈，與癡呆的淡漠、呆滞不同。
(5)良性老年性遺忘症或生理性腦老化:是生理性增齡過程，非進行性，對記憶減退和遺忘有自我評價能力，可履行家庭成員共同生活的義務和責任，保持職業工作能力，性格沒有突出的變化，仍保持原有的特征，精神活動完整，堅守道德觀念，能謀求自身與環境完善。
(6)失語症:失語症病人可表現語無倫次，焦慮、抑郁，但通過檢查，病人除語言功能障礙外，亦無行爲、判斷異常，而且多伴有局竈神經體征。
5.判定癡呆的程度
癡呆可分爲輕、中、重。可根據總衰老量表(GDS)、臨床癡呆評定表(CDR)，結合世界衛生組織國際疾病分類(ICD一10)診斷标準确定。
二、确定引起癡呆的疾病
I.癡呆是一組綜合征，引起癡呆的疾病常見以下各類:
(1)以癡呆爲主要症狀的神經系統疾病。
① Alzheimer氏病。
②彌散性I-ewy體病或Izwy體癡呆。
3OPick氏病(腦葉萎縮症)。
(2)癡呆爲其他神經系統疾病的一組成部分。
①腦血管病:多發性腦梗塞，皮層下動脈硬化性腦病(Binswanger s病)，澱粉樣腦血管病，膠原性腦血管病，蛛網膜下腔出血，腦出血等。
②腦部感染性疾病:各類細菌、病毒、真菌等所緻腦炎及腦膜炎，腦膿腫、腦寄生蟲病，麻痹性癡呆、進行性多竈性白質腦病，急性硬化性全腦炎，CJD病(皮質一基底節一脊髓變性)，艾滋病癡呆綜合征(AIDS亞急性腦炎)等。
③錐體外系統疾病:帕金森氏病，慢性進行性舞蹈病(Huntington舞蹈病)等。
④神經系統遺傳性疾病:肝豆狀核變性、橄榄一橋腦一小腦萎縮(OPCA)，遺傳性痙攣性截癱，Freiedreich共濟失調，肌陣攣性癫痛( Unverricht -Lundborg病)，結節性硬化症，Hallervorden一Spatz病，異染性白質營養不良，球型細胞白質營養不良，腎上腺腦白質營養不良，Gauche:綜合征，Niemann
一Pick病，家族性黑朦癡呆綜合征，粘多糖沉積病等。
⑤神經系統變性病:進行性核上性麻痹(PSP),丘腦變性症等。
⑥腦積水:交通性腦積水(正常顱壓腦積水)，阻塞性腦積水。
⑦腦腫瘤:常見額葉、穎葉、臍脹體和第三腦室等部位腫瘤。
⑧缺氧性腦病:各種原因引起腦缺氧。⑨腦外傷:腦挫傷、慢性硬膜下血腫，拳擊、家J勝癡呆等。
⑩脫髓鞘疾病:多發性硬化，播散性腦脊髓炎等。
⑧營養性疾病:出血性腦灰質炎，維生素1312缺乏，臍脹體脫髓鞘病(Marchiafava Bigami s病)等。
(3)癡呆爲全身系統疾病一組成部分。
①内分泌系統疾病:甲狀腺機能減退，腎上腺皮質機能低下，甲狀旁腺功能減低等。
②代謝性疾病:低血糖，高鈣或低鈣血症，高鈉或低鈉血症等。
③消化系統疾病:肝性腦病，吸收不良綜合征等。
④泌尿系統疾病:尿毒症，進行性透析腦病等。
⑤呼吸系統疾病:肺性腦病等。
⑥結締組織病:播散性紅斑狼瘡，白塞氏病等。
⑦血液系統疾病:白血病等。
⑧循環系統疾病:心髒驟停複蘇後，心衰等。
⑨各種惡性腫瘤:腦、腦膜轉移以及非轉移性癌腫性腦病。
2.确定引起癡呆的原因
(1)确定癡呆是否爲全身系統疾病的一部分。
①詳細詢問病史，既往史，進行全面的體格檢查和常規實驗室檢查。
②根據①所得結果提出确定或排除的針對性進一步檢查項目。
(2)确定癡呆是否爲神經系統疾病的一部分
①詳細詢問病史、既往史，并進行全面精神狀态、神經系統體檢和常規實驗室檢查。
②根據①所得結果提出需确定或排除的神經系統疾病針對性進一步檢查，可選擇以下檢查項目:
腦電圖動态觀察，誘發電位，幾00, T CD，顱腦MRI, SPECT, PET，腦脊液及血清中特殊生化檢測如tau蛋白等，腦及周圍神經活檢，進行病理組織學、免疫組化與分子生物學檢查。
3.常見癡呆的病因診斷要點
(1) Alzheimer s病
lONINCDS一ADHDA之Alzheimer s病診斷标準:分可能的Alzheimer s病，很可能的Alzheimer s病，肯定的Alzheimer s病。.
②以下幾點有助于AD的臨床診斷:神經心理學測驗證實有癡呆;緩慢起病，逐漸加重，無中風史;神經心理障礙重，神經功能缺損輕;頭顱CT,MRI顯示彌漫性腦萎縮，無局竈性病變;Hackinski評分少于4分;SPECT示雙側穎、頂、枕皮層血流量對稱減低。最後确診尚需病理學檢查。
(2)血管性癡呆
①确定有癡呆;必須同時有患腦血管病的證據(病史、體征及影像學的證據);癡呆與腦血管病兩者必須相互關聯。
②以下幾點有助于血管性癡呆的臨床診斷:有和癡呆發生相關的中風病史;有神經功能缺損的症狀和體征;腦CT, MRI見腦血管病損害表現;Hachinski評分>7分;SPECT有局竈腦血流量減低。
(3)混合型癡呆
混合型癡呆系血管性癡呆與AD共存，要确定兩個病是否同時存在，無疑是很困難的。以下幾點有助于其臨床診斷:癡呆病程中有VD和AD兩者臨床特點;腦CT, MRI有可引起癡呆的腦血管局竈性損害，中、重度白質疏松并伴有彌漫性腦萎縮。最後确診需病理學檢查。
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