急性腎衰的病因及發病機理

        引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括爲兩大類：
        一、腎中毒 對腎髒有毒性的物質，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、铋劑、二氯磺胺（dichlorphenamide）；抗生素中的多粘菌素，萬古黴素、卡那黴素、慶大黴素、先鋒黴素Ⅰ、先鋒黴素Ⅱ、新黴素、二性黴素B、以及碘造影劑、甲氧麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素（Cantharidin）等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

       二、腎缺血 嚴重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術、大量失血、産科大出血、重症感染、敗血症、脫水和電解質平衡失調，特别是合并休克者，均易導緻急性腎小管壞死。

        此外，血管内溶血（如黑尿熱、伯氨喹所緻溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創傷（如擠壓傷、肌肉炎症）時的肌紅蛋白，通過腎髒排洩，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。

        急性腎小管壞死的具體發病過程，目前尚未完全明了。它的發生與下述有關：①腎小球濾過率極度降低（常在5ml/min以下，多數僅爲1－2ml/min）産生的機理可能是由于前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發生腎小管上皮細胞損傷，使近曲小管對鈉的的重吸收減少，以緻原尿中的鈉、水量增多。當其流經遠曲小管的緻密斑時，刺激腎小球旁器（juxta glomerular apparatus）釋放腎素，使腎髒内血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動脈的收縮、痙攣、導緻腎小球特别是皮質外層腎小球的血流量下降，濾過率極度減少。此外，也可能因腎髒缺血時，腎入球小動脈灌注血量減低，直接刺激球旁細胞釋放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導緻入球小動脈收縮，腎小球濾過率下降及醛固酮分泌增多，促進鈉離子及水份滞留。另一些學者認爲腎小球濾過率下降是由于毛細血管内皮損傷、腫脹，緻濾過膜通透性降低所引起。②腎小管腔阻塞，受損傷後壞死、脫落的腎小管上皮細胞和炎症滲出物、血（肌）紅蛋白等，結成團塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿；另一方面管腔積尿腫脹，又會增加腎内壓力，使腎小球濾過率進一步下降。③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷後，管壁破裂，管内的原尿向管外溢出，因而少尿；同時又造成腎間質水腫，增加腎内壓力，使腎小球濾過率下降。④有人認爲各種原因（休克、創傷、擠壓傷等）引起的腎缺血所緻的急性腎衰，其主要原因在于發生缺血後的再灌注，而缺血早期的腎濾過減少或停止（少尿或無尿）是腎髒的一種自身保護機制，減輕腎小管細胞的重吸收負擔，減少氧耗，增加對缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善（再灌注）,便可産生大量超氧陰離子，引起嚴重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特征性綜合征，各種發病機理在病程的各個不同時期有其不同的意義。

        少尿期後爲多尿期，腎小管上皮開始新生，此時由于：①緻病因素已經解除，缺血和毒性物質已消除，血循環已經恢複；②新生的小管上皮細胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低于1.015；③氮質血症和潴溜的代謝産物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱爲多尿期。
        病理
        肉眼見腎髒體積增大，質軟，切面腎皮質蒼白，缺血，髓質呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔内有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護完整；腎缺血所緻者，上皮細胞呈竈性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質内可見小園形細胞浸潤及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎髒，在光學顯微鏡下腎小管的形态并無改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當的，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時仍可見到有腎小管上皮細胞的線粒體變形，内質網消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動脈一般無改變，隻有發生播散性血管内凝血時，才會見到腎小球毛細血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形态恢複正常。但基膜有破壞者，則上皮細胞多不能再生，缺損處由結締組織代替。