診斷：小兒腎小管性酸中毒

　　【概述】

　　腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA)是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽或遠端腎小管排泌氫離子功能缺陷所緻的臨床綜合征。根據腎小管受損部位及其病理生理基礎分爲4型：Ⅰ型爲遠端腎小管酸中毒（distal renal tubular acidosis,DRTA)又稱經典型腎小管酸中毒。Ⅱ型爲近端腎小管酸中毒（prowimal renal tubular acidosis,PRTA).Ⅲ型爲Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又稱混合型，Ⅳ型腎小管酸中毒是由于先天性或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應不敏感所引起的代謝性中毒和高血鉀症。每型探尋 其病因又可分爲原發性或繼發性腎小管酸中毒。

　　【診斷】

　　診斷腎小管酸中毒首先要仔細詢問病史和認真準确的體格檢查。凡遇小兒有生長發育落後、厭食、惡心、乏力；多尿煩渴及尿比重低或脫水酸中毒原因不明者應考慮本症，臨床表現爲頑固性佝偻病的患兒，或年長兒出現佝偻病、病理性骨折、腎鈣化或腎結石症者，應進一步測定血生化和尿pH，當證實有酸中毒及堿性尿時基本可以确定診斷。爲确定臨床分型和尋找病因可采取以下診斷步驟：①測定尿铵；目的在于排除近端腎小管酸中毒和非腎性高氯性酸中毒。如尿铵＜50mmol/d，應考慮遠病腎小管酸中毒。②測定血鉀：若爲高血鉀症可診斷Ⅳ型RTA。若血鉀低或正常應測定尿pH并進一步作碳酸氫鈉試驗、中性磷酸鹽試驗及硫酸鈉試驗加以鑒别。

　　【治療措施】

　　1.堿物  由于遠端腎小管排H+減少在體内潴留，引起代謝性酸中毒，而近端腎小管酸中毒時，HCO3-重吸收功能障礙，患兒碳酸氫鹽的腎阈降低至17～20mmol/L以下（正常爲25～26mmol/L，小嬰兒爲22mmol/L），即使血漿HCO3-正常時，由于腎阈降低，濾液中的HCO3-大量從尿中排出，引起酸中毒。堿物的應用在于糾正酸中毒，早期使用能使臨床症狀得以改善或完全消失。常用制劑有2種：①碳酸氫鈉和枸橼酸鹽混合液。碳酸氫鈉可直接發揮作用，急性或慢性酸中毒時均可采用。Ⅰ型患兒碳酸氫鹽丢失甚少，隻需中和體内酸性産物，一般給予1～5mmol/(kg·d)；Ⅱ型腎小管酸中毒用堿物治療除要中和體内潴留的酸性産物外，還須補償尿中丢失的碳酸氫鹽，故需較大劑量，開始可用5～10mmol/(kg·d），靜脈注射或口服，治療過程中需根據血碳酸氫鹽或二氧化碳結合力及24h尿鈣排出量調整劑量，其中尿鈣排洩量是指導治療較敏感的指标，應調整劑量使24h尿鈣排洩量在2mg/kg以下。炭酸氫鈉劑量過大，可産生腹脹，嗳氣等副作用。②枸橼酸鹽混合液：有2種制劑，一種爲枸橼酸鈉，枸橼酸鉀各100g，加水至1000ml，每毫升含堿基2mmol。另一種爲枸橼酸鈉100g。枸橼酸140g加水至1000ml，每毫升含鈉1mmol。劑量爲1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。

　　2.鉀鹽補充  腎小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于遠端腎小管腎單位H+排泌障礙，H+-Na+交換減少，競争性的K+-Na+交換增加，緻使排鉀過多，造成低鉀血症；近端腎小管由于NaHCO3的大量丢失，血漿容量減少，引起繼發性醛固酮增多，結果是NaCl重吸收增加，代替丢失的NaHCO3而産生高氯血症酸中毒；吸鈉排鉀引起明顯的低鉀血症，因此鉀的補充十分重要，當有明顯低鉀血症時，應先補鉀鹽再糾正酸中毒，以免誘發低力争上遊危相。常含有鉀鹽的枸橼酸鹽合劑，開始劑量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端腎小酸中毒者最大劑量爲4～10mmol/(kg·d)方能維持正常血鉀濃度。治療過程中根據病情及血鉀濃度調整用量。因含有氯離子應慎用。

　　3.鈣制劑應用  慢性酸中毒可導緻尿鈣排出增加，妨礙25（OH）D轉變爲1.25（OH）2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影響腸道對鈣的吸收，使血鈣偏低。低血鈣可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加磷廓清，血中磷酸鹽與鈣離子降低則使骨質不能礦化，形成枸偻病；在糾正酸中毒過程中也可出現低鈣血症，甚至驚厥。均需要補充鈣劑。嚴重低鈣血症可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀釋後緩慢輸注。同時進行心髒監護，心率低于60次/分時則停止注射，以防發生心跳驟停。必要時可間隔6～8h重複使用。一般低鈣可口服鈣劑，按15mg/kg鈣離子補充。

　　4.維生素D治療  慢性酸中毒可影響維生素D及鈣代謝，特别在無端腎小管酸中毒并有明顯佝偻病時需補充維生素D。它可促進胃腸粘膜和腎小管對鈣的吸收，提高血鈣濃度，有利于骨的礦化。可選用以下維生素D制劑；①普通維生素D2或D3，劑量可自5000～10000U開始，漸加量，個别可高達10萬U/d。②25（OH）D，50μg/d，或雙氫速變固醇0.1～0.2mg/d。③1.25（OH）2D，劑量爲0.5～1.0μg/d，可收到良好療效，治療過程中必須密切監測血鈣，開始每周查1次，以後可每月1次。當血鈣恢複正常，佝偻病症狀減輕時，應減量，以防發生高鈣血症及維生素D中毒。

　　5.利尿劑對Ⅰ，Ⅲ型病例可減少腎髒鈣鹽沉積；對重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氫鹽時，不僅可以提高碳酸氫鹽的腎阈，減少尿中丢失，還可以減少堿物的用量；對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑有助于糾正酸中毒和降低血鉀濃度。

　　6.Ⅳ型腎小管酸中毒的治療  除按原則糾正酸中毒外，由于其病理改變缺乏醛固酮或遠端腎小管及集合管對醛固酮反應低下，腎小管對NaHCO3的重吸收減少，NaHCO3排出增多，尿排酸、排鉀、排铵減少，緻使H+及K+在體内潴留，引起代謝性酸中毒和高鉀血症。故Ⅳ型患兒禁忌補鉀。Ⅳ型腎小管酸中毒常見于Addison病，先天性腎上腺皮質增生症（又稱腎上腺生殖器綜合征）及腎發育不良等，須補充糖皮質激素或鹽皮質激素，目前常用的糖皮質激素爲氫化可的松，劑量10～20mg/m2,鹽皮質激素多應用氟氫可的松，劑量0.15mg/m2。

　　如腎小管酸中毒并有腎濃縮功能受損，必須供給充分的水分，每日大約2～5l/m2。

　　【預後】

　　本症多數病例需要長期治療，甚至需終生治療。應定期門診随訪測定血的pH值。碳酸氫鹽濃度和尿鈣排出量，謹慎調整藥物劑量。其預後取決于早期診斷，早期合理治療和長期堅持規律性治療。若能早期合理治療，可預防嚴重腎鈣化和腎功能不全，預後較好。若中斷治療，代謝性酸中毒所緻臨床症狀可複發，則導緻腎功能不全或衰竭，預後不良。