慢性支氣管炎ChronICBronChITIs

    氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管粘膜炎性變化，粘液分泌增多，臨床上以長期咳嗽、咯痰或伴有喘息爲主要特征。

病　因

中醫病因

本病的發生與發展常與外邪的反複侵襲，肺、脾、腎三髒功能失調密切相關。

急性發作期，大多因肺氣虛弱，衛外不固外邪入侵，以緻咳嗽反複發作；或因久咳不已、反複發作，或因年老體虛，肺脾腎氣虛，水津不布，痰飲内停，阻遏于肺，引起長期咳喘，或因吸咽、飲酒等因素傷及于肺，進而形成本病。病變經久不愈，則肺脾損及于腎，故病情嚴重者常伴有氣喘不能平卧，動則尤甚等腎不納氣之候。

西醫病因

1．理化刺激：大量資料表明吸煙與慢性支氣管炎有一定的關系。吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規則，纖毛運動發生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。化學氣體中二氧化硫與本病關系尤爲密切。此外，大氣中的化學毒物，粉塵與刺激性煙霧等也都能促使發病。

2．内在因素：呼吸道局部防禦和免疫功能低下及植物神經功能失調，特别是老年人呼吸道組織退行性變和免疫功能低下時更易受病原微生物的感染。

3．感染因素：呼吸道感染是慢性支氣管炎發病和加劇的另一個重要因素。據我國近年來的研究。患者痰中最常見的細菌有草綠色鏈球菌，奈瑟球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血杆菌四種。尤其是後二種，目前認爲它們可能是本病最主要的病原菌。

病毒感染對本病的發作亦有很大關系。在慢支急性發作期分離出的病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒和支原體等是引起感冒進而激發本病的主要病原體。病毒感染所造成的呼吸道上皮損傷有利于細菌的繼發感染，引起本病的發生和反複發作。

4．過敏因素：經過敏因素初步觀察，如細菌感染的代謝産物，某些吸入物（黴菌孢子、殺蟲藥、化學氣體等）、氣溫、氣壓等是引起慢性支氣管炎速發型和遲發型變态反應的一個原因。慢性支氣管炎特别是哮喘型，痰液中嗜酸粒細胞數一般都較高；另一些患者血清中類風濕因子高于正常組，并發現重症慢性支氣管炎肺組織内IgG含量增加，提示與Ⅲ型變态反應也有一定關系。

大部分患者在嚴寒季容易發病，尤其是老年人受冷後立即發病。寒冷的空氣能引起粘液分泌增加，支氣管纖毛運動減弱。對寒冷的過敏反應和呼吸功能調節障礙也是重要原因。

流行病學

本病爲我國常見多發病之一，在我國患病率北方高于南方，農村較城市發病率稍高。

發病年齡多在40歲以上，吸煙患者明顯高于不吸煙患者，

病機探微

慢性支氣管炎在病機上主要反映爲肺、脾、腎三髒虛損，以及它們的相互關系失衡，同時又因痰、火、瘀等因素的參與而愈加複雜。其基本病機爲本虛标實。

在正常情況下，肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，外合皮毛，爲氣機出入升降的通道。風寒熱燥之邪由口鼻或皮毛而入，肺氣被束，失其肅降而發病；嗜食煙酒、辛辣助火之品，灼津生痰，阻塞氣道，均可使肺氣上逆而發生咳嗽。病久不愈，肺氣愈傷，正氣無力禦邪，則外邪又易複犯，以緻遷延日久，纏綿不愈。

脾主運化，位居中焦，爲氣機升降之樞紐。脾虛不能運化水濕，聚濕爲痰，濕痰上漬于肺，影響氣機的通暢而見咳喘，咯痰等症。

腎主納氣，腎陽虧虛，氣失攝納，命門火衰，津液輸化失司，肺氣升降受阻，氣化功能失常，水氣不能宣化，爲痰爲飲，阻塞氣道；腎陰虧損，虛火内熾，灼傷肺津，皆可使肺失宣降，肺氣上逆而咳喘咯痰。古人所謂：“腎爲生痰之本，肺爲貯痰之器，脾爲生痰之源”，“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳不喘”，說明肺脾腎三髒功能失調可緻本病。

痰、火、瘀既是髒腑失調的病理産物，又是直接或間接緻病的因素。無論是外受燥熱之邪，或寒郁而化熱，或五志過極，饑飽勞倦傷及髒腑緻功能失調所生内火，皆可與痰濕等結合形成痰火，火熱壅肺，痰閉肺絡而發病。

久病多虛多瘀，陽氣不足，不能溫煦血脈和推動血液運行；或因寒邪客入血脈，血液凝滞不暢；或熱入營血，血熱搏結等，皆可形成瘀血。

病理生理學

本病在急性發作時常有支氣管粘膜纖毛上皮細胞的損傷和脫落，粘膜上皮和粘膜下層有炎症細胞的浸潤。腺體分泌功能亢進，粘液腺明顯增多。由于粘膜上皮的再生修複能力較強故損傷不嚴重時尚易複原。但如反複發作，可引起粘膜上皮的局竈性增生和鱗狀上皮化生，糾毛上皮細胞有同等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。支氣管壁有各種炎性細胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發生潰瘍，肉芽組織增生，嚴重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞。細支氣管的軟骨可發生不同程度的萎縮與變性，部分被結締組織所取代，細支氣管壁的支撐力明顯減弱。粘液和炎症滲出物易在支氣管内潴留，因而容易發生繼發感染。

診　斷

中醫診斷

辨 證:

慢性支氣管炎依其臨床表現多分爲實證，虛證兩大類。慢性支氣管炎爲久病，久病必虛，故本病的本質多屬虛寒。反映在肺、脾、腎三髒之虛，多見于慢性支氣管炎的臨床緩解期。如果上呼吸道反複感染，病情加劇，則出現實、熱、痰、濕的證候，形成邪實正虛的複雜局面。主要見于慢性支氣管炎急性發作期和慢性遷延期。

（1）實證（慢性支氣管炎急性發作期和慢性遷延期）：

①外寒内飲：

證候：咳嗽氣急，甚則喘逆，咯吐白色清稀泡沫粘痰，無汗惡寒，身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，舌苔白滑，脈弦緊。

證候分析：外有表寒裏有水飲，外寒引動水飲，上逆射肺，肺氣不宣，故咳嗽氣喘，痰多泡沫；表寒外束，郁閉肺衛，故無汗惡寒，身體疼痛而重；肺失宣降，不能通調水道，水飲溢于肌表，故見肢體浮腫。舌苔白滑，脈弦緊乃爲寒飲内盛之征。

②痰濕内聚：

證候：咳嗽聲濁，痰白而粘，胸脘滿悶，納差腹脹，大便溏薄，舌胖淡，邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈儒滑。

證候分析：痰生于脾，上漬于肺，痰濕聚于中焦，寒從中生故咳嗽痰白而粘；痰濕内停，中焦氣機受阻，故胸脘滿悶、納差腹脹。苔白膩，脈濡滑均爲痰濕偏盛之象。

③燥熱傷肺：

證候：咳聲短促，甚則氣逆而喘，痰少不易咳出，口咽幹燥，甚則胸痛，或有形寒身熱等表證。舌尖紅，苔薄黃，脈細數。

證候分析：燥熱傷肺，津液被爍，故幹咳無痰，或痰少不易咳出；燥熱傷津，故鼻燥咽幹；咳甚傷絡，氣機不暢，故胸痛；燥邪傷肺，肌表被束，故有形寒身熱等表證。舌尖紅，苔薄黃，脈細數均爲燥熱之象。

（2）虛證（慢性支氣管炎臨床緩解期）

①脾肺兩虛：

證候：咳嗽氣短，聲低乏力，神疲倦怠，自汗納差，胸脘痞悶，大便溏薄，每遇風寒則咳嗽氣喘發作或加重，苔白薄，脈濡緩。

證候分析：肺爲氣之主，肺虛則氣失所主，故氣短而喘；脾虛不運，故胸脘痞悶，納差便溏；肺氣本虛、衛外不固，感受風寒，肺氣更傷，痰濕轉盛，故咳痰氣喘發作或加重。苔白薄，脈濡緩亦爲肺脾兩虛之征。

②肺腎兩虛：

證候：咳喘久作，呼多吸少，動則尤甚，痰稀色白，畏寒肢冷，腰膝酸痛，苔白而滑，脈細無力。偏腎陰虛者，則午後顴紅，五心煩熱，咽幹口燥，舌紅苔少，脈細數。

證候分析：咳嗽久作，肺病及腎，下元不固，氣失攝納，故呼多吸少；動則耗氣，

故喘息更甚；腎陽虛不能蒸化水飲，聚而生痰，故痰稀色白；陽虛不能溫養于外，故畏寒肢冷。苔白滑，脈沉細無力，亦屬陽衰飲聚之征。若真陰不足，陰不斂陽，氣失攝納，故見一派陰虛之象。

西醫診斷

診斷标準：

診斷标準

1．臨床上以咳嗽、咳痰爲主要症狀或伴喘息，每年發病持續3個月，并連續2年以上。

2．排除具有咳嗽、咳痰、喘息症狀的其他疾病（如肺結核、塵肺、肺膿腫、心髒病、心功能不全，支氣管擴張，支氣管哮喘，慢性鼻咽疾患病等。

分型

1．單純型慢性支氣管炎：診斷符合慢性支氣管炎診斷标準。具有咳嗽、咳痰2項症狀。

2．喘息型慢性支氣管炎：診斷符合慢性支氣管炎診斷标準。具有喘息症狀，并經常或多次出現哮嗚音。

分期

1．急性發作期：1周内出現膿性粘液膿性痰，痰量明顯增多或伴有其他炎症表現；或1周内咳、痰、喘症狀任何1項加劇至重度，或重症病人明顯加重者。

2．慢性遷延期：指病人有不同程度的咳、痰、喘症狀，遷延不愈；或急性發作期症狀1個月後仍未恢複到發作前水平。                                          3．臨床緩解期：指病人經過治療或自然緩解，症狀不足輕度，維持2個月或以上。

病情判斷标準

1．症狀、體征判斷标準及實驗室檢查

（1）咳嗽：

輕度（＋1）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活及工作。

中度（＋2）：症狀介于輕度（＋1）及重度（＋3）之間。

重度（＋3）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。

（2）咳痰：

少（＋1）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。

中（＋2）：晝夜咳痰50～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。

多（＋3）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。

（3）喘息：

輕度（＋1）：喘息偶有發作，程度輕，不影響睡眠及活動。

中度（＋2）：病情介于輕度（＋1）及重度（＋3）之間。

重度（＋3）：喘息明顯，不能平卧，影響睡眠及活動。

（4）哮鳴音：

少（＋1）：偶聞，或在咳嗽、深快呼吸後出現。

中（＋2）：散在。

多（十3）：滿布。

實驗室檢查：有條件的單位可進行X線，肺功能及其他實驗室檢查，作爲病情、療效判斷的參考。

臨床病情程度的判斷  按就診時之症狀及肺部哮鳴音，任

何一項夠重度者爲重度；中度者爲中度，均不足中度者爲輕度。

診 斷：主要依靠病史和症狀。在排除心、肺其他疾患後有慢性咳嗽、咳痰連續兩年，每年兩個月以上者；或連續咳嗽，咳痰三個月以上者即可診斷。根據發作時支氣管痙攣的存在與否，病又可分爲單純性慢性支氣管炎和哮喘型慢性支氣管炎兩型。

根據病程臨床分爲三期，以便治療有所側重。

（1）急性發作期：隻在1周内出現膿性或粘性痰，痰量明顯增加，可伴有發熱等各種炎症表現，或1周内咳、痰、喘任何一項症狀顯著加劇，或重症病人明顯加重者。

（2）慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘症狀，遷延1個月以上者。

（3）臨床緩解期：經治療或自然緩解，症狀基本消失或偶輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。

症 狀：部分患者在起病前有急性支氣管炎，流感或肺炎等急性呼吸道感染史。多數隐潛起病，初起多在寒冷季節發病，出現咳嗽、咯痰，尤以晨起爲著，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。在感染或受寒後則症狀迅速加劇，痰量增多，粘稠度增加或呈黃色膿性。有時痰中可帶血，一般不緻大量咯血。随着病情發展，終年均有咳嗽、咯痰，而以秋季爲劇。哮喘性支氣管炎患者在症狀加劇或繼發感染時常有哮喘樣發作，氣急不能平卧。

本病常易并發肺部感染，尤其老年體弱患者，排痰功能很差，易并發支氣管肺炎。由于反複感染導緻阻塞性肺氣腫。少數患者可并發支氣管擴張。

體 征：

本病早期多無特殊體征。大多數在肺底部可聽到濕性和幹性羅音。有時咳嗽或咳痰後消失。喘息性支氣管炎在咳嗽或深吸氣後可聽到哮鳴音，發作時，有廣泛哮鳴音。長期發作的病例可有肺氣腫體征。

影象診斷：X線檢查：早期往往陰性。随着病變的進展，支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質有炎症細胞浸潤，X線片上可發現兩肺紋理增加，呈條狀或網狀，下肺野多于上肺野。發展至肺氣腫時，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動減弱，肋間隙增寬等。

實驗室診斷：（一）肺功能檢查：

早期無明顯改變，急性發作期可出現閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鍾呼氣量減低，經治療後可恢複至正常。若并發肺氣腫時肺功能測定則有較大的幫助。

（二）痰培養：

可分離出流感杆菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等緻病菌。

急性發作期白細胞計數及中性粒細胞計數可增高。喘息型血嗜酸性粒細胞增多。

鑒别診斷

1. 肺結核：活動性肺結核常伴有低熱、乏力、精神萎靡、咯血等症狀；咳血和咳痰的程度與肺結核的活動有關。X線檢查可發現肺部病竈，痰結合菌檢查可爲陽性。應特别引起注意的是老人患肺結核常因慢性支氣管炎症狀的掩蓋，長期不易被發現。

2.支氣管哮喘：起病年齡較輕，甚至幼兒期發病。常有過敏性疾病的個人或家族病史等。支氣管哮喘在後期常并發慢性支氣管炎，鑒别雖有一定的困難，但治療上有很多共同之處。支氣管哮喘呈發作性，在緩解期可毫無症狀。

3．支氣管擴張：支氣管擴張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反複咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

4．心髒病：由于肺郁血引起的咳嗽，常爲幹咳，痰量不多。詳細詢問及檢查患者可發現有心悸、氣急，口唇紫绀，雙下肢浮腫等心髒病征象。體征、X線和心電圖均有助于鑒别。

預　後

慢性支氣管炎緩解期預後尚好；急性發作期如果治療不當，失治、誤治，常可累及他髒，導緻肺、脾、腎三髒損害，則預後較差，甚至遷延不愈。

并發症

（1）阻塞性肺氣腫：爲慢性支氣管炎最常見的并發症，這是由于大氣污染，吸煙和肺部等誘發，進而變演爲本病。

（2）支氣管肺炎：慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患者有寒戰、發熱、咳嗽增劇，痰量增加呈膿性，白細胞總數及中性粒細胞增多。X線檢查，兩下肺野有斑點狀或小片陰影。

（3）支氣管擴張：慢性支氣管炎反複發作，支氣管粘膜充血，水腫、形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。

治　療

中醫治療

治法與方藥：

（1）實證（慢性支氣管炎急性發作期和慢性遷延期）：

①外寒内飲：治法：解表散寒、宣肺化飲。

方藥：小青龍湯加減。方中、桂枝，宣肺平喘；幹姜、細辛、半夏溫中蠲飲，散寒降逆；配五味子，以防肺氣之耗散，佐以白芍協同桂枝調和營衛；并用甘草調和諸藥。全方有外散風寒，内除水飲，表裏雙解之功。如胸悶苔膩加白、陳皮；痰郁化熱減桂枝、幹姜用量，加生石膏、桑白皮、黃芩；身熱不解亦可加魚腥草、蒲公英、連翹等以清熱解毒。

②痰濕内聚：治法：溫陽健脾，化痰平喘。

方藥：苓桂術甘湯合二陳湯加味。方中茯苓健脾滲濕、祛痰化飲。以桂枝溫陽化飲，與茯苓相伍，實有溫化滲利之妙用。白術健脾燥濕，炙甘草以益氣和中，半夏、陳皮以理氣燥濕化痰。加杏仁宣肺止咳。

③燥熱傷肺：治法：辛涼清肺，潤燥化痰。

方藥：清燥救肺湯加減。方中桑葉、杏仁，宣肺止咳；南沙參、麥冬、知母，既能清熱潤燥，又能滋液養陰，與前藥相合，有潤肺止咳之功；桔梗、甘草，利咽生津；枇杷葉配杏仁，潤肺降逆。

（2）虛證（慢性支氣管炎臨床緩解期）：

脾肺兩虛：治法：補肺健脾，益氣固表。

方藥：六君子湯、玉屏風散加減。方中黨參、黃芪、白術、山藥，甘草，健脾補肺；防風配黃芪，祛邪而不傷正，黃芪得防風，固表而不留邪；再配陳皮、半夏、茯苓、蘇子，化痰降氣平喘。諸藥共奏，補肺健脾，益氣固表，化痰平喘之功效。

②肺腎兩虛：治法：補益下元，納氣平喘。

方藥：生脈散加味。方中黨參、麥冬、五味子，補肺養陰。偏陰虛者，與六味地黃丸合用。以山芋肉、诃子肉、山藥，滋陰斂液；功勞葉、銀柴胡、炙鼈甲、烏梅，滋陰退熱。偏陽虛者，與腎氣丸同用，以附子、肉桂、核桃肉、紫石英、補骨脂、沉香、補益下元，溫腎納氣；熟地、茯苓、山芋肉、澤瀉，補養腎陰。共成溫補肺腎之劑。霧化吸入：用魚腥草、白毛夏枯草、野菊花各500g，加水後2次蒸餾，收集蒸餾液1000ml，微搖勻，加入氯化鈉8.5g，然後過濾、分裝、封口。用霧化儀口腔霧化吸入治療，10次爲1療程。每次用本品10ml。

中藥：

（1）固本咳喘丸，  40粒；每日2次，連服3個月爲1療程。用于慢性支氣管炎合并咳喘者。四佛合劑，  20m1，每日3次，1月爲1療程。用于慢性支氣管炎遷延期的治療。十味貝砂散，  5g，每日3次，用于慢性支氣管炎喘息型；化痰平喘片5片，每日3次，7日爲1療程，連服3個療程。複方蛤蚧散，  8g，每日2次，分别在秋末、春初服用。主要用于喘息型老年性支氣管炎。百合固金丸，1丸，每日2次，适用慢性支氣管炎，肺腎兩虛者。消咳喘，20ml、每日3次，用于慢性支氣管炎急性發作期。息喘平膠丸，6～8粒，每日3次，适用老年慢性支氣管炎。安喘舒片，4～5片。每日3次，3個月爲一療程。适用慢性支氣管炎急性期控制後，病人體虛。

（2）瓜蒌仁20g、川貝10g、杏仁10g、蘇子10g、半夏6g、桑葉心、各10g，水煎服。适用慢性支氣管炎急性發作，咳嗽氣喘痰多者。

（3）佛手、姜半夏各6g，砂糖等分。水煎服，治慢性支氣管炎濕痰咳嗽。

（4）扁柏10g、冬瓜皮10g、豆腐1塊。用開水煎出味後服下，每日1劑。治慢性支氣管炎。

（5）夏枯草20g、法半夏10g、代赭石30g、車前草30g，水煎服。适用慢性支氣管炎久咳氣急痰多。

（6）瓜蒌皮10g、萊菔子6g、白6g、闆蘭根10g、沙參10g、杏仁10g、蘇子10g，水煎服。适用慢性支氣管遷延期。

針灸：

1、體針：取孔最、豐隆、肺俞、定喘、中喘、膻中等穴。耳針可取神門、平喘、腎上腺。

2、艾灸：用艾條溫和炙足三裏各式各樣10分鍾，石門5分鍾，以皮膚發紅爲度，起床及睡前各式各樣 1次。10天後改爲每天1次，常年不斷。

3、穴位敷貼：常用冬病夏治消喘膏：白、玄胡、甘遂、細辛各12g共研末。于夏季三伏天開始使用。每次以三分之一藥末，加姜汁調成膏狀，分攤末6塊直徑5cm的油紙或塑料布上， 貼于背部肺俞、心俞、膈俞（均雙側）穴位上，用膠布固定，貼4～6小時。每隔 10天貼1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次，連貼3～5年。适于慢性支氣管炎有良好預防作用。

西醫治療

1．急性發作期及慢性遷延期的治療  應以控制感染和祛痰、鎮咳爲主；伴喘息時加用解痙平喘藥物。可結合痰培養合理選用抗生素與磺胺類藥物。目前主張聯合使用抗生素。

（1）青黴素族與鏈黴素合用爲慢性支氣管炎急性發作時的常用藥。

（2）紅黴素與氯黴素，對流感嗜血杆菌與肺炎雙球菌有抑制作用。

（3）嚴重感染時選用氨苄青黴素2～4g/日、頭孢氨苄2～4g/日、頭孢拉定1～2g/日分4次口服。用藥三日後，病情無改善，可根據痰培養藥物敏感試驗合理選擇抗生素。

（4）反複感染患者，可采用預防性用藥，複方SMZ（劑量爲治療量一半）持續用藥，預防性治療可減輕發作和縮短療程。

（5）祛痰鎮咳藥物：合理使用鎮咳祛痰藥物是本病的重要治療措施之一。一般咳嗽藥水如氯化铵、棕色合劑，鮮淡竹瀝每次10～20ml，每日2～3次。此外，止咳可用咳必清25mg；咳美芬10mg一日3次。

（6）解痙平喘藥物：喘息型支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1g，每日3次；喘定；舒喘靈2～4mg，均每日3次。慢性支氣管炎，陣發性咳嗽伴有不同程度支氣管痙攣時，應采用支氣管舒張劑改善症狀；有利于痰液的清除，如舒喘靈、氯喘、克侖特羅、美喘清等