感染性休克診斷

對易于并休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化，下列征象的出現預示休克發生的可能；體溫過高（＞40.5℃）或過低（＜36℃）；非神經系統感染而出現神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸回憶伴低氧血下和（或）血漿乳酸濃度增高，而胸部X線攝片無異常表現；心率增快、與體溫升高不平行，或出現心律失常；心率增快、體溫升高不平行，或出現心律失常；尿量減少（＜0.5ml/kg），至少1h以上，血壓＜12kPa(90mmHg)或姿位性低血壓，血象示血小闆和白細胞（主要爲中性粒細胞）減少；不明原因的肝、腎功能損害等。

休克爲一嚴重、動态的病理過程。除少數病例外，最初反映往往是交感神經活動亢進的表現，低血壓可能隻在較晚時出現。早期認識交感神經活動興奮的症狀與體征，嚴密觀察病情變化、制定相應治療方案是搶救成敗的關節。爲此必然熟悉可反映微循環以及髒器組織功能狀态的一些臨床、血流動力學和實驗室指标。

（一）臨床表現 

1.意識和精神狀态（反映中樞神經系統的血流量）  經初期的躁動後轉爲抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經細胞的反應性興奮轉抑制，病情由輕轉重。原有腦動脈硬化或高血壓患者，即使血壓降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右時反應即可遲鈍；而個别原體質良好者對缺氧的耐受性較高，但爲時亦極短暫。

2.呼吸頻率和幅度（反映是否存在酸堿平衡失調或肺和中樞神經功能不全）  詳見“休克的代謝”改變、酸堿平衡失調和重要髒器功能不全。

3.皮膚色澤、溫度和濕度（反映外周圍血流灌注情況）  皮膚蒼白、紫绀伴斑狀收縮，微循環灌注不足。甲床毛細血管充盈情況亦可作爲參考。如前胸或腹壁出現瘀點或瘀斑，提示有DIC可能。

4.頸靜脈和外周靜脈充勇情況  靜脈萎陷提示血容量不足，充勇過度提示心功能不人或輸液過多。

5.脈搏  在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見細速、甚至摸不清。随着休克好轉，脈搏強度往往較血壓先恢複。

6.尿量（反映内髒灌流情況）  通常血壓在10.6kPa(80mmHg)上下時，平均尿量爲20～30ml/h，尿量＞50ml/h，表示腎髒血液灌注已足。 

7.甲皺微循環玫眼底檢查  在低倍鏡下觀察甲皺毛細血管袢數、管徑、長度、清晰度和顯現規律，血色、血液流速、均勻度和連續性，紅細胞聚集程度，血管舒縮狀态和神清晰度等。休克時可見甲皺毛細血管袢數減少、管徑細而縮短、顯現呈斷線狀、充盈不良，血色變紫，血流遲緩失去均勻性，嚴重者有凝血。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤張、動靜脈比例可由正常的2：3變爲1：2或1：3，嚴重者有視網膜水腫。顱壓增高者可見視水腫。

（二）血流動力學改變

1.動脈壓與脈壓  收縮壓下降至10.64kPa(80mmHg)以下，原有高血壓者下降20%以上，脈壓＜4kPa，并有組織低灌注表現者即可診斷爲休克。低血壓程度每與休克程度相關，但也有例外。

2.中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）  CVP正常爲0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作爲了解容量血管張力的參數，應結合血壓加以判斷。在心功能減損時，監測PAWP對指導輸液防止肺水腫較CVP更爲可靠。PAWP正常爲1.06～1.6kPa(8～12mmHg)，能較好地反映左心室搏血功能，PAWP升高提示肺淤血，＞2.4kPa(18mmHg)時應限制輸液。

（三）實驗診斷  詳見“實驗室檢查”節。