咯血

　　呼吸道出血導緻咳出血液.

　　痰中帶血較爲常見,但通常不危及生命(如上呼吸道感染和支氣管炎可咯帶少量血絲的痰). 病因學

　　咯血的來源可能爲肺循環,也可能爲支氣管循環,或含有這兩種循環的血管成分的肉芽組織.約95%的肺血液循環由肺動脈及其分支供應,爲低壓系統.支氣管循環爲高壓系統,源于主動脈,一般向肺髒提供約5%的血液,主要供應氣道和支持結構.出血常發生于支氣管循環,除非外傷或肉芽腫侵蝕,或鈣化淋巴結或腫瘤已經損害大的肺血管.帶氣囊肺動脈導管所緻的肺動脈破裂可引起嚴重的甚至緻命的肺出血.肺靜脈出血一般量小,其發生主要與肺靜脈高壓有關,尤其與左心衰竭有關.

　　炎症占咯血原因的80%~90%.急性或慢性支氣管炎可能是最常見的原因,由支氣管炎以及病人數正在減少的支氣管擴張症引起的咯血約占所有咯血病例的50%.陳舊支氣管擴張的囊腔,已愈空洞或囊性病竈的新近感染可引起出血,其程度從緩慢滲血直至症狀明顯的出血.由曲黴菌屬引起的空腔感染(足分支菌病,真菌球)是一個正在增多的引起大咯血的原因.

　　腫瘤(尤其是癌),主要由支氣管血管供血,約占咯血病例的20%,≥40歲的吸煙者咯血,應高度懷疑支氣管癌.轉移癌極少引起咯血.

　　血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是繼發于二尖瓣狹窄)是咯血較少見的原因.原發性支氣管腺瘤和動靜脈畸形雖罕見,但卻可引起嚴重出血.偶然在月經期間會引起來源不明的咯血.表63-1爲可能引起咯血的疾病. 診斷

　　咯血,尤其是大量或反複咯血,是一樁令人驚恐的有緻命可能的事情,需要立刻确定其病因和出血的精确部位.

　　合理的大咯血定義爲24小時内出血≥600ml(約滿滿一腰盤).咯血必須與嘔血和鼻腔,口腔或鼻咽部出血流入氣管支氣管相鑒别.病人可能感覺到并告訴檢查者出血的來源,甚至能感覺到來自哪側的胸腔.病史,物理檢查,胸部x線和支氣管鏡是最重要的診斷步驟.

　　肺掃描或肺血管造影有助于确定肺栓塞的診斷,血管造影還可診斷肺動靜脈瘘.主動脈造影可證實主動脈瘤.在急性出血發作期間或剛剛過後,内鏡檢查有決定意義,尤其對于大咯血.纖維支氣管鏡較少引起病人不舒服,并能清楚地觀察支氣管樹,但如果出血量大,應選擇硬質氣管鏡.當病因不明确時,應當仔細檢查上呼吸道,作支氣管造影和測定凝血機制.胸部ct可能有用.盡管作了全身和重點檢查,還會有30%~40%的病例咯血原因找不到.咯血原因不明的病人一般預後良好,通常在6個月内出血症狀消失. 治療

　　防止大量出血,需要對休克指标作仔細的臨床監測(參見第204節).出血時間,凝血時間,血小闆計數,凝血酶原時間和部分凝血激酶時間應立即測定以發現任何凝血異常.影響凝血的藥物如阿司匹林應停用.不使用麻醉藥.

  　防止窒息,氣道阻塞和播散至健肺,要把肺内血管外的血液排出.咳嗽是最有效的方法.必須鼓勵病人咳嗽,并向病人示範如何在咳嗽前稍稍延長聲門關閉時間以輕柔地清除分泌物.溫水蒸氣或霧化吸入有助于減少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽.醫生的反複保證是使病人放心,保持有效咳嗽的非常有效的方法.如果出血速度很快,引流可能有益.不應讓病人固定不動,而應鼓勵其輕柔地移動,使出血一側(如知道)位于下方.如發生支氣管被血塊阻塞或有肺不張迹象或進行性過度充氣(血凝塊的閥門作用所緻),應立即經支氣管鏡以清除血塊.

　　防止感染播散,特别是針對結核病.如果懷疑結核病是出血的原因,至少兩種有效藥物(包括異煙肼和利福平)的治療應立即開始.如果懷疑吸入性肺膿腫,應立即給予青黴素或克林黴素.

　　止血需要針對有關原因.大血管出血可能隻有肺切除或結紮出血的血管才有效,但由于這些方法死亡率高,故隻能作爲最後一着才合适.支氣管動脈栓塞是可能有效的方法.任何大血管出血需早期輸血；不要因害怕會導緻重新出血或出血增加而拒絕輸血.小血管出血通常能自動止血.

　　由于支氣管擴張症的出血通常有感染的可能,所以采取适當的抗生素抗感染和引流是基本的治療方法.

　　如果凝血異常(參見第131節)引起出血,有指征輸全血,特殊的缺乏因子,新鮮冷凍血漿或血小闆.

　　早期切除可能是支氣管腺瘤或癌的适應證.支氣管結石症也可能需要肺切除---千萬不要經支氣管内取石.繼發于心衰或二尖瓣狹窄的出血,通常對心衰的特殊治療有效.但極少數情況下,對于二尖瓣狹窄引起的緻命性咯血,可能需要作急診二尖瓣切開術.肺梗塞很少引起大咯血,幾乎總是能自動止血.如果血栓反複出現并持續出血,抗凝劑是反指征,治療應選擇下腔靜脈結紮或放置傘形濾過器.

　　消除恐懼是醫生和護士最困難的任務,保持平靜對病人來說非常不易.如果可能,應避免使用鎮靜劑和安定藥,但絕對必需時可給予.禁用麻醉藥.富有同情心和病人信任的治療人員始終在場,通常是比較好的鎮靜方法.