咳嗽

　　咳嗽是爲清除氣道内物質(痰液)的一種突然爆發性呼氣動作.

　　咳嗽有助于保護肺髒防止吸入.引起咳嗽刺激的部位不同,可緻咳嗽的聲音類型各有所異.喉部刺激可産生一種窒息型咳嗽,咳前無吸氣動作.粘液纖毛清除功能不全的病人(如支氣管擴張症或囊性纖維化),可以産生一種空氣猛然增加較少,但連續間斷呼氣至低肺容量,中間無任何吸氣的咳嗽類型.病人對咳嗽的感受差異很大.當咳嗽突然出現,尤其是伴有因胸痛,呼吸困難或大量分泌物而緻不适時,可有痛苦感.如果咳嗽發生遷延數十年(如伴有輕度慢性支氣管炎的吸煙者),病人可以幾乎不意識到有咳嗽,或認爲是正常的.

　　詢問病史應明确咳嗽存在的時間多長,是否突然發生,近期是否有改變,什麽因素影響咳嗽(如冷空氣,談話,姿勢,飲食,每天發生的時間等),以及咳嗽是否伴有咳痰,是否有胸痛,胸骨後痛或咽喉痛,是否有呼吸困難,聲音嘶啞,頭暈或其他症狀.應該詢問病人,他自己認爲有什麽因素引起咳嗽,有時他可能會說"有什麽東西在我肺裏需要咳出來"或"有什麽東西使我喉嚨後面發癢."咳嗽類型或促使因素可能是發現原因的線索,譬如病人可能注意到咳嗽與工作或運動有關.改變引起咳嗽可提示慢性肺膿腫,結核空洞,支氣管擴張症或帶蒂腫瘤,進食時咳嗽可提示吞咽功能失調,或有氣管食管瘘可能.着冷或運動時咳嗽可能提示哮喘.早晨咳嗽,一直持續到痰咳出爲止,象征慢性支氣管炎.伴鼻炎或喘息的咳嗽,或咳嗽發生有季節性,可能是變态反應.

 

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　　詢問病史時,警惕的醫生會留意病人的自發性咳嗽,因爲其聲音可提供有用的信息(如可聽到分泌物的響聲；急性支氣管炎伴有的刺激性幹性吠樣咳嗽；可聽到喉返神經麻痹的病人發出的無爆發性開始的低音調吹氣樣"牛喘"性咳嗽).如果病人無自發性咳嗽,應在作胸部檢查之後要病人作自發性咳嗽.最後等到咳嗽後再作聽診,因爲咳嗽可去除分泌物的聲音或肺底部撚發音.讓病人張開嘴,在咳嗽前和咳嗽後聽診病人的肺部很有用,因爲分泌物的移動可使物理體征戲劇性地改變；另一方面,可能出現咳嗽後撚發音,尤其是有上葉結核病竈時.　　　　

　　咳嗽反射的一個主功能是幫助清除氣道分泌物,特别是有助于使分泌物通過咽喉排出.咳痰應該是病史中要調查的一個問題,有關咳嗽和咳痰的問題通常是相互關聯的,但偶然有些否認咳嗽的病人卻說有痰.詢問應涉及痰的外觀和是否容易咳出.痰性質的改變(如由清白粘液變爲黃色,綠色或棕色膿性)是感染的重要标志.痰中帶血絲和咯血是重要的,且易爲病人所注意.痰中砂礫樣物質是支氣管結石症的特征,可能不被注意,初次問診時病人常否認痰中砂礫樣物質的存在,但随之會加以注意,并告訴醫生.

　　如有可能,在診斷期間,應讓病人咳出痰标本.應先觀察痰的外觀.從新鮮采集痰液的稠厚部分取一小滴(置于玻片上,不作染色,壓上蓋玻片),在顯微鏡下檢查可提供有用的信息.鱗狀細胞的存在提示材料來源于喉部以上；真正從氣道排出的痰液是以存在肺泡巨噬細胞爲特征的.wright染色可顯示嗜酸細胞的比例,嗜酸細胞提示過敏.中性粒細胞常在膿性痰中占優勢,提示炎症,通常是感染過程.革蘭氏染色可證實細菌的存在,并可作初步分類.

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 　治療咳嗽主要是治療引起咳嗽的基礎病.除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息和睡眠),不應該抑制有痰的咳嗽.抑制有痰的咳嗽不可取,因爲痰液應被排出.治療咳嗽的藥物可分爲鎮咳藥和祛痰藥.有時還使用粘液溶解劑,蛋白分解酶,抗組胺藥和支氣管擴張劑.

　　鎮咳藥　這類藥物具有中樞性或周圍性作用.中樞性鎮咳藥通過抑制脊髓咳嗽中樞或有關的更高的中樞來抑制咳嗽反射.這類藥物中最常用的是美沙芬和.

　　美沙芬,爲麻醉性鎮痛劑左啡諾的同類藥,無明顯止痛和鎮靜作用.常規劑量無呼吸抑制,無成瘾性.長期用藥未發現有耐藥的證據.平均劑量15~30mg,每天1~4次,以片劑或糖漿給藥；兒童爲每天1mg/kg,分次給藥.劑量過大可抑制呼吸.

　　,該藥具有鎮咳,止痛和輕度鎮靜作用,對緩解痛性咳嗽特别有效.還對呼吸道粘膜有幹燥作用,這種作用既可能有益(如支氣管粘液溢)又可能有害(如當支氣管分泌物已經粘稠時).平均劑量爲需要時每4~6小時10~20mg口服,但劑量必要時可能要高達60mg.兒童口服劑量通常爲每日1~1.5mg/kg,分爲每4~6小時1次.此劑量的呼吸抑制作用很小.可能發生惡心,嘔吐,便秘,鎮咳和鎮痛作用的藥物耐受性以及成瘾性,但是濫用的可能性低.

 

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　　其他中樞性鎮咳藥包括非麻醉性的氯苯達諾,丙氧芬,那可丁,麻醉性的氫可酮,氫酮,和.

　　周圍性鎮咳藥既可作用于咳嗽反射的傳入側,又可作用于咳嗽反射的傳出側.在傳入側,鎮咳藥可通過在呼吸道粘膜上的溫和止痛或麻醉作用,通過改變呼吸道液體的産生量和粘稠度,或通過舒緩支氣管痙攣時的支氣管平滑肌來減少刺激傳入.在傳出側,藥物可通過增加咳嗽機制的效率使分泌物更易被去除.周圍性鎮咳藥可分爲潤藥,局部麻醉藥,濕化氣溶膠和蒸氣吸入等. 　　潤藥　對喉以上部位産生咳嗽有效.其作用是形成一層保護層覆蓋于發炎的咽喉粘膜上.常以糖漿或糖錠給藥,包括金合歡,甘草,甘油,蜂蜜和野櫻桃糖漿.

　　局部麻醉藥(如利多卡因,苯佐卡因,鹽酸海克卡因和丁卡因)用于抑制特殊情況下(如支氣管鏡或支氣管造影前)的咳嗽反射.苯佐那酯(口服100mg,每日3次)是一種丁卡因同類的局部麻醉藥,其鎮咳效應可能是由于局部麻醉,抑制肺牽張感受器和非特異性中樞抑制的聯合作用.

　　濕化氣溶膠和蒸氣吸入通過減少刺激和減低支氣管分泌物的粘稠度起鎮咳作用.水以氣溶膠或蒸氣形式吸入,加入或不加藥物(氯化鈉,複方安息香酊,桉樹腦)是最常用的濕化方式.被加入藥物的效果尚未得到明确證明.

　　祛痰藥　有助于支氣管分泌物從氣道排出的藥物.其作用原理爲減低分泌物的粘稠性,因而易于去除,還可增加呼吸道液體的量,在粘膜層起到減少刺激的作用.多數祛痰藥通過反射性刺激支氣管粘膜,使分泌物增加.有一些,如碘化物,還可直接作用于支氣管分泌細胞并被排洩入呼吸道.

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　　對祛痰藥的應用有很多争論.沒有客觀的實驗資料顯示任何已有的祛痰藥可降低痰液粘稠性或使之容易排出.這可能部分地是由于獲得這種證據的技術還不夠.因此,祛痰藥的應用和選擇基于傳統,以及祛痰藥在一些情況下有效的廣泛的臨床印象.

　　适當水化是促進排痰的最簡單而重要的方法.如此舉無效,加用祛痰藥,可能取得預想的結果.

　　碘化物用于液化粘稠的支氣管分泌物(如支氣管炎後期,支氣管擴張症和哮喘).碘化鉀飽和溶液是最廉價最普通的制劑.最初劑量爲0.5ml,每日4次,溶于一杯水,果汁或牛奶中,于飯後和睡前口服,并逐漸增加至1~4ml,每日4次.要取得療效,碘化物的劑量必須達到近于難以忍受的程度.由于令人讨厭的味道,使病人不易接受,也由于經常發生皮膚痤瘡,鼻炎,面部和胸部紅斑及唾液腺痛性腫大等副作用,使碘化物用途受到限制.停藥後,這些副反應可逆轉和消退.碘甘油耐受性優于碘化鉀溶液,但可能效果較差.通常口服劑量爲片劑或酏劑60mg,每日4次.碘過敏病人禁用.長期使用碘化物或碘甘油可緻甲狀腺功能減退.

　　吐根糖漿0.5ml每日4次口服(注意：該劑量遠低于催吐劑量),可作爲祛痰藥用于碘過敏的病人.吐根糖漿對緩解伴有哮吼的兒童喉部痙攣有效,且常可清除支氣管内稠厚的粘液.

 

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　　愈創甘油醚每2~4小時口服100~200mg,是非處方咳嗽藥中最常用的祛痰藥.不會産生嚴重的副反應,但對其療效無明确的證據.

　　爲數衆多的非處方咳嗽藥中還有其他許多傳統的祛痰藥(如氯化铵,水合萜二醇,木餾油和海蔥).它們的效果,尤其多數制劑的劑量能否達到有效,值得懷疑.

　　非常用藥物　粘液溶解劑(如乙酰半胱氨酸)具有自由巯基群,可分解粘蛋白二硫化合物鍵,降低粘液粘稠性.但隻限用于少數特殊例子如液化厚的,粘稠的,粘液膿性分泌物(如用于慢性支氣管炎和囊性纖維化).乙酰半胱氨酸以10%~20%的溶液霧化吸入或滴入.對有些病人,粘液溶解劑可能導緻支氣管痙攣而加重氣道阻塞.對這些病人,可在使用粘液溶解劑前,先霧化吸入拟交感神經支氣管擴張劑或使用含有10%乙酰半胱氨酸和0.05%異丙腎上腺素的處方.　

 　 蛋白分解酶(如胰脫氧核糖核酸酶)僅僅當稠厚的膿性痰是主要問題時才有用.蛋白分解酶似乎并不優于粘液溶解劑.重複使用後,頰膜和咽粘膜的局部刺激以及變态反應常常随之而來.α脫氧核糖核酸酶,作爲一種新的高人體脫氧核糖核酸酶ⅰ重組體(rhdnase),似乎成了治療囊性纖維化的重要藥物,盡管其地位尚未明确.

 

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　　抗組胺藥對治療咳嗽幾乎沒有或根本沒有用.其對呼吸道粘膜的幹燥作用對感冒早期的充血階段可能有幫助,但也可能是有害的,尤其是對于因痰液粘稠而咳不出痰的病人.對于過敏性鼻窦炎鼻後倒流所緻的慢性咳嗽,抗組胺藥可能有用.

　　支氣管擴張劑(如和茶堿)對咳嗽合并支氣管痙攣時可能有效.阿托品因可使支氣管分泌物變厚,故不宜使用.抗膽堿能藥物異丙托溴铵常可緩解刺激性咳嗽,且對氣道分泌物無影響.對哮喘病人的咳嗽,吸入糖皮質激素已成爲主要的治療方法.

　　聯合用藥　許多處方和非處方的咳嗽藥,通常在一種糖漿中含有兩種或更多的藥物.其中可包括一種中樞性鎮咳藥,一種抗組胺藥,一種祛痰劑和一種減充血劑.也常含有支氣管擴張劑和退熱藥.這些合劑的目的在于治療急性上呼吸道感染的許多症狀,而非單純用于咳嗽的處理.有些鎮咳藥的聯合是合理的(如一個中樞性鎮咳藥美沙芬和一個周圍性潤劑糖漿針對源于喉部以上的咳嗽).然而,有些合劑的組成對呼吸道分泌物具有相反的作用(如祛痰藥和抗組胺藥),而且許多聯合方案所含有的潛在有效成分的濃度是在最适量以下或是無效的.

 

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　　藥物治療的選擇　作爲一條規則,當單純咳嗽是主要問題時,比較好使用一個足量的作用于咳嗽反射某一特定環節的單一藥物.欲單純抑制無痰咳嗽,可選用美沙芬,但也有效.更有效的麻醉性鎮咳藥應留待于需要止痛和鎮靜作用時應用.爲了增加支氣管分泌物和液化粘稠的支氣管液體,充分水化(飲水和蒸氣吸入)有效,如單純水化無效,可試用口服碘化鉀飽和溶液或吐根糖漿.爲了緩解源于喉部的咳嗽,潤劑糖漿或錠劑,必要時聯合美沙芬有效.對支氣管收縮合并咳嗽,推薦使用支氣管擴張劑,可能還需聯合應用祛痰藥.對有些病例,吸入糖皮質激素可能有效.