特發性肺纖維化

　　中文名稱: 特發性肺纖維化

　　英文名稱: idiopathic pulmonary fibrosis

　　英文又名: IPF

　　疾病簡介

　　特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導緻肺間質纖維化爲特征的疾病。按病程有急性、亞急性和慢性之分，所謂Hamman-Rich綜合征屬急性型，臨床更多見的則是亞急性和慢性型。歐洲學者多稱本病爲隐源性緻纖維性肺泡炎(cryptogenicfibrosingalveolitis，CFA)。美國習用IPF。我國一度盛行CFA的名稱，近來卻多用IPF。本病多爲散發，估計發病率3～5/10萬，占所有間質性肺病的65%左右。見于各年齡組，而作出診斷常在50～70歲之間，**比例1.5～2∶1。預後不良，早期病例即使對激素治療有反應，生存期一般也僅有5年。

　　症狀

　　症狀詳細描述

　　約15%的IPF病例呈急性經過，常因上呼吸道感染就診而發現，進行性呼吸困難加重，多于6個月内死于呼吸循環衰竭。絕大數IPF爲慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)，雖稱慢性，平均生存時間也隻有3.2年。慢性型似乎并非急性型演變而來，确切關系尚不了解。

　　主要症狀有：①呼吸困難勞力性呼吸困難并進行性加重，呼吸淺速，可有鼻翼搧動和輔助肌參予呼吸，但大多沒有端坐呼吸。②咳嗽、咳痰早期無咳嗽，以後可有幹咳或少量粘液痰。易有繼發感染，出現粘液膿性痰或膿痰，偶見血痰。③全身症狀可有消瘦、乏力、食欲不振、關節酸痛等，一般比較少見。急性型可有發熱。

　　常見體征：①呼吸困難和紫绀。②胸廓擴張和膈肌活動度降低。③兩肺中下部Velcro羅音，具有一定特征性。④杵狀指趾。⑤終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應征象。

　　病因及發病機制

　　IPF病因不明，發病機制亦未完全闡明，但已有足夠證據表明與免疫炎症損傷有關。不同标本所顯示的免疫炎症反應特征不盡一緻，周圍血所反映出的是免疫異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎症反應爲主，而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評估各種研究資料需要考慮到這種差異。

　　綜合近年來的研究，關于IPF發病機制及其過程概括如下：①某種未知抗原激活B細胞，産生Ig并形成免疫複合物，進而刺激和活化肺泡巨噬細胞。這一免疫反應在肺局部，如果肺泡壁B淋巴細胞也産生抗體，則肺泡壁的某些成分可能會被錯誤地識别爲異物。因此有人認爲IPF可視爲自身免疫性疾病。但IPF患者T細胞的變化及其作用不明确，僅B細胞參予不足以證明其爲自身免疫性疾病。②活化的肺泡巨噬細胞釋放多種介質，除蛋白水解酶、膠原酶、反應性氧代謝産物和某些細胞因子直接損傷肺細胞、細胞外基質、基底膜等結構外，尚有與纖維化形成密切相關的介質包括纖維連接蛋白(fibronectin，FN)、肺泡巨噬細胞原性生長因子(alveolarmacrophagederivedgrowthfactor，AMDGF)、血小闆衍生生長因子(plateletderivedgrowthfactor，PDGF)和胰島素樣生長因子(insulinlikegrowthfactor，IGF)等，它們能吸附成纖維細胞，并刺激其增殖，以及介導膠原基質收縮。③在肺泡巨噬細胞釋放的IL-8、TNF等介導下中性粒細胞向着肺泡趨化、聚集和活化，形成以中性粒細胞比率增高(20%)爲特征的肺泡炎，而中性粒細胞炎症反應又釋放一系列介質，引起或加重肺損傷與纖維化。④成纖維細胞增生和産生膠原是本病的重要環節和結局。正常人成纖維細胞生長存在精确的調控，如前列腺素E2、成纖維細胞移動抑制因子等均屬于負調節因子。另在IPF發現一種編碼PDGF的C-sis基因，與轉移性病毒癌基因V-sis非常相似。因此IPF的發生是否代表了成纖維細胞的負調節失效、抑或成纖維細胞的"腫瘤性"增生，是十分饒有興趣的問題。雖然有人發現IPF患者肺間質膠原的合成速度或總量并無增加，但Ⅰ型膠原增加、Ⅰ型膠原對Ⅱ型膠原的比率升高。因爲Ⅰ型膠原是一種高張力強度、低順應性、呈平行排列的交叉帶狀纖維，它的增加足以解釋IPF的形态和生理學改變，而不論膠原總量增加與否。

　　病理變化

　　IPF早期或急性期病理改變主要爲肺泡炎。可見肺泡壁和間質内淋巴細胞、漿細胞、單核細胞、組織細胞和少數中性及酸性粒細胞浸潤。肺泡腔可以不累及，但也可以有細胞和纖維蛋白滲出，包括脫落的Ⅱ型肺泡細胞和巨噬細胞。肺泡間隔可有網硬蛋白增生，但尚少纖維化。随着疾病發展，炎症細胞滲出和浸潤逐漸減少，成纖維細胞和膠原纖維增生，肺泡壁增厚，Ⅰ型肺泡細胞減少，Ⅱ型肺泡細胞增生，肺泡結構變形和破壞，并可波及肺泡管和細支氣管。後期呈現彌漫性肺纖維化，氣腔(肺泡、肺泡管、細支氣管)變形，擴張成囊狀，大小從1cm至數cm不等，謂之“蜂窩肺”。本病肺泡-毛細血管膜可以有不對稱性或偏心性增厚，肺毛細血管床減少。但是IPF病理上無動脈血管炎或肉芽腫病變;有之，則應考慮結締組織病或其它間質性肺病。

　　診斷

　　(一)診斷技術

　　1.影像學檢查

　　(1)常規X線胸 片攝片技術須注意穿透條件适當，應用中度增感屏，聚焦要小。早期肺泡炎X線上不能顯示異常;随病變進展，X線表現出雲霧狀、隐約可見微小點狀的彌漫性陰影，猶如磨玻璃。進一步進展則見纖維化愈趨明顯，從纖細的網織狀到粗大網織狀，或呈網織結節狀。晚期更有大小不等的囊狀改變，即蜂窩肺。肺容積縮小，膈肌上擡，葉間裂移位。

　　(2)CT對比分辨率優于X線，應用高分辨CT(HRCT)可以進一步提高空間分辨率，對于IPF的診斷，特别是早期肺泡炎與纖維化鑒别以及蜂窩肺的發現極有幫助。

　　(3)核素IPF常有肺泡毛細血管膜通透性增高。核素技術吸入99mTc-DTPA氣溶膠測定肺上皮通透性(LEP)可見T1/2縮短，有助于早期發現和診斷間質性肺病，對于IPF并無特異性。

　　2.肺功能檢查IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、肺順應性降低和彌散量降低。嚴重者出現PaO2下降和PA-aO2增寬。肺功能檢查與影像學技術有助于早期診斷，特别是運動試驗在影像學異常出現前即有彌散量降低和低氧血症。肺功能檢查可作動态觀察，對病情估價很有幫助，用于考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有特異性，無鑒别診斷價值。

　　3.支氣管肺泡灌洗回收液細胞總數增高，而中性粒細胞比例增加是IPF比較典型的改變，對診斷有幫助。目前仍主要用于研究。

　　4.肺活檢IPF早、中期的組織學改變有一定特點，而且間質性肺病病因甚多包括許多有明确病因可尋者，因此肺活檢對于本病确診和活動性評價十分有意義。首選應用纖支鏡作TBLB，但标本小，診斷有時尚有困難。必要時宜剖胸活檢。

　　(二)診斷的建立根據典型臨床表現和上述檢查，IPF診斷能夠成立。核心問題是排除其它間質性肺病包括原因已明或不明者。“特發性”或“隐原性”均用以表示原因不明，但不是所有原因不明和表現有肺纖維化的疾病都是IPF，如結節病。IPF是一個特定的疾病整體，雖然有可能它并不是一個均質單一的疾病。所以肺活檢對IPF的診斷是必要的。但在不能接(耐)受創傷性檢查者，隻要有證據排除其它間質性肺病，建立IPF臨床診斷亦是能夠接受的。

　　(三)活動性判斷目前雖有很多研究，但是尚無确定指征。除肺活檢組織學評價外，據認爲67Ga掃描、肺上皮通透性測定、支氣管肺泡灌洗液細胞數特别是淋巴細胞數以及介質測定對估計病變活動性有重要參考價值。雖然臨床表現、X線和CT征象、肺功能變化與活動性并不完全平行，但病程長短、纖維化程度及有無蜂窩肺、肺功能損害輕重等對估計活動性仍是有幫助的。

　　治療

　　在IPF激素治療仍有争議。但是由于缺少肯定的或特異性的治療，在活動性IPF、甚至不能确定活動性但無激素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。潑尼松1.0～1.5mg/(kg·d)治療2～3周，若能耐受，按此劑量持續3個月，再逐步減至0.25g/(kg·d)，繼續6個月，以後緩慢減至維持量。激素反應不佳或有禁忌時則加用或改用環磷酰胺。對激素治療大約有1/5～1/4病人有客觀指标改善，半數病人臨床症狀有所減輕。潑尼松亦可與硫唑嘌呤聯合用于單一激素反應不佳者。IPF可能是肺移植比較好适應證之一，尚在深入研究中。

　　在急性病例用糖皮質激素，通常潑尼松0.5-1mg/kg·d，分3次服用，1-2個月，待主觀和客觀指标(X線和肺功能)達最佳水平，不斷繼續好轉時，逐漸減量至25mg/d，晨15mg，下午10mg，維持2個月，再減至20mg/d，分兩次服用2-3個月。20mg/d後每次減量2-5mg。最後維持量爲5-7.5mg/d，空腹一次服用，療程不少于1年。但在治療期間，要注意并發肺結核，應及時診治。

　　老年病人，發绀、杵狀指、低氧血症，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，隻對症治療，吸氧，不宜用糖皮質激素。皮質激素無效或不能接受者，可應用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤。

　　繼發感染常是病情惡化、導緻死亡的因素，故預防和及時控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環節。