解析難治性肺結核

　　一、定義：

　　難治性肺結核是指抗結核治療二年以上痰菌仍持續或反複陽性者。

　　二、病因：

　　(一)肺結核抗治療後，耐藥問題嚴重，至少對S、H、R、E、Z、P等主要抗結核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥。

　　(二)抗結核藥物的毒副反應導緻不規律用藥而造成難治。

　　(三)并存病(精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性潰瘍、腎上腺皮質激素的應用等)和合并症(咯血、氣胸、呼衰和心衰)的存在，使肺結核病人療效不佳，造成慢性排菌而形成難治。

　　(四)肺結核病人在抗結核治療期間未管理，發展形成難治。

　　(五)有些肺結核病人，初發時沒有症狀或症狀不明顯，緻使發現延遲，在确診時病變已較嚴重(病變範圍廣泛及有空洞)，抗結核治療效果不理想而成爲難治。

　　(六)個别病人年齡較大(＞60歲)，機體抵抗力差，免疫功能減退，尤其細胞免疫功能低下，緻使抗結核治療難以湊效，造成難治。

　　(七)個别患免疫功能缺陷性疾病的病人，合并肺結核易造成難治性；此類病人又稱“無反應性結核”。

　　三、症狀、體征：

　　(一)症狀：

　　1、全身結核中毒症狀：午後低熱，當肺部病竈擴散時可出現高熱、消瘦、乏力，食欲不振、貧血、盜汗、女病人可有月經不調或閉經；無反應性結核發熱等毒性症狀可不明顯。

　　2、呼吸道症狀：咳嗽、咳少量白色粘痰或爲幹咳、痰血或咯血、氣急胸悶、胸痛等。

　　(二)體征：

　　體溫38以下，也可高達39-40，氣管移位，胸廊塌陷，肋間隙變窄，叩診濁音，呼吸音減弱，幹濕性羅音，也可無明顯病理性體征。

　　四、檢查

　　(一)細菌學檢查：痰塗片及藥敏試驗，菌型鑒定，必要時查L型菌及PCR檢查。

　　(二)X線檢查：胸部正側位片，必要時作體層或胸部CT，便于局部治療。

　　(三)血、尿、糞三大常規、血沉、肝功、血糖及尿糖，必要時查糖耐量試驗。乙肝标志物(HBVm)、腎功能、肺功能、心電圖等。

　　(四)治療過程的檢查：每月複查痰塗片3次、肝功能1次，必要時查血，尿常規、血沉等。

　　(五)抗結核藥物血藥濃度測定，以指導用藥。

　　(六)PPD試驗及必要的免疫學檢查和病理檢查。

　　五、診斷

　　1、抗結核治療二年以上，痰菌仍持續或反複陽性者。

　　2、耐藥問題嚴重，至少對S.H、R、Z、E、P等主要抗結核藥三種或三種以上耐藥或全部耐藥者。

　　(二)分型、分期(見肺結核分型、分期之有關章節)。

　　六、鑒别診斷

　　難治性肺結核主要與非結核分枝杆菌病鑒别。

　　七、治療

　　(一)一般治療：加強營養，注意體息，提高人體抵抗能力。

　　(二)對症治療：止咳祛痰、咯血時應用止血藥物、發熱時應用退熱藥物,必要時吸氧、吸痰等，均見有關章節。

　　(三)抗結核治療：

　　1、藥物治療：

　　(1)首先根據用藥史，選擇未用或少用的主要抗結核藥物,或新的抗結核藥物，或新的抗結核藥物2-3種聯合治療。

　　(2)根據藥敏試驗選擇仍屬敏感的主要或備用抗結核藥合并治療，新選敏感藥物不少于2種。

　　(3)其療程強化期宜延長至3個月，3個月末菌仍陽性者延長至4個月，總療程8-12個月或更長爲宜。

　　(4)改變給藥途徑：

　　①、靜脈給藥：H、P、K、DK、OFX均可靜滴。

　　②、局部給藥：經鼻導管、纖支鏡、霧化吸入或經胸壁向空洞壁内注射抗結核藥物。

　　③、增加藥物劑量：如在監測肝功條件下，在血藥濃度測定指引下，将H改爲400-600mg/d，P改爲12-18g／d，R改爲600mg/d。

　　④、合并應用免疫增強與中草藥制劑：白介結核特異性轉移因子、優福甯、結核靈、回生靈、貓爪草等。

　　⑤正确處理肺結核的并存病(糖尿病、矽肺、肝病、精神病、腎上腺皮質功能民常、消化性潰瘍及妊娠等)。

　　⑥并發症的處理：咯血、氣胸、呼衰、心衰及合并感染等(均見有關章節)。

　　⑦患者管理：強化期住院或監化，繼續期全程管理或随訪管理。

　　二、外科手想方術治療

　　耐藥達三藥以上，病變局限一葉或一側肺功能尚可，MBC＞預計值70%，應及早争取手術切除。