黃疸

　　肝癌并發症可由肝癌本身或常合并的肝硬化所緻，也可由抗腫瘤治療手段引起，常出現于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。

一、發生機制
　　黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發症之一，并發率約29.6%－37.5%，黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨床表現，膽紅素來自體内衰老的紅細胞，其生成、代謝及排洩與肝髒關系密切，任何一個環節發生障礙均可導緻血中膽紅素濃度升高引起黃疸，根據病因黃疸可分爲溶血性黃疸、肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸三種，肝癌患者所并發的黃疽屬于後兩種，以阻塞性黃疸多見，具體發生機制如下：

　　1、肝内及肝門區腫瘤結節或肝門淋巴結腫大壓迫各級膽管，導緻膽汁引流不暢，結合膽紅素和非結合膽紅素返流人血，血中膽紅素濃度升高，以結合膽紅素爲主，引起阻塞性疸。

　　2、肝内腫瘤侵人膽管，導緻膽管不完全或完全阻，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸，據報道，此機制的發生率約爲1.5%－8%。

 　　3、膽管内癌栓形成，包括壞死腫瘤脫落，在膽管内生長，肝内原發腫瘤破人膽管，或腫瘤出血，含有癌細胞的血凝塊形成栓子，阻塞膽管等，均可導緻并發阻塞性黃疸。   

　　4、彌漫性肝癌或合并有嚴重的肝硬化，因廣泛肝細胞受損，膽紅素在肝内的生成。代謝及排洩障礙，導緻血中結合膽紅素和非結合膽紅素水平均升高，引起肝細胞性黃黃疸， 同時也可因肝内腫瘤對膽道系統的壓迫，合并有阻塞性黃疸，呈混合性黃疸。

　　5、一些抗肝癌治療手段也可引發黃疸，如肝動脈化療栓塞、經皮無水乙醇注射。外放射治療等。錢建民等報道，肝動脈栓塞治療中晚期原發性肝癌102例，并發黃疸者約10例，占9.8%，其機制尚不完全明确。

二、臨床表現

 　　肝癌患者并發黃疸的主要臨床表現是在肝腫大。肝區痛。食欲減退。消瘦、脾腫大、腹水等肝癌常見症狀基礎上出現皮膚、鞏膜。小便呈黯黃色或黃綠色，大便顔色變淺灰或呈白陶土色，皮膚瘙癢、膽絞痛，或伴有寒戰。高熱等。主要臨床表現可分爲三種類型：膽管炎以腹痛、發熱、黃疸爲主要表現；進行性無痛性黃疸；波動性黃疸。

三、診斷與鑒别診斷

　　（一）診斷要點

　　對于肝癌診斷已明确的患者，本病的診斷不難，肝癌患者出現皮膚、鞏膜、小便黃染，血中膽紅素濃度升高，或未見皮膚、鞏膜、小便黃染，僅有血中膽紅素濃度升高即可診斷。血中結合膽紅素顯著升高，尿膽紅素陽性，見皮膚癌癢，大便呈白陶土色，爲阻塞性黃疸；血清結合膽紅素與非結合膽紅素均升高，以結合性膽紅素爲主，尿膽紅素陽性，尿膽原增高，爲肝細胞性黃疸。

　　（二）鑒别診斷
 　　對于肝癌診斷尚未明确，以黃疸爲首發症狀的患者，本病的診斷有一定的困難。須與膽管癌。胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤鑒别，肝癌的黃疸常有肝炎肝硬化病史，出現于肝癌晚期，伴有右上腹脹痛，多有血AFP濃度升高；而膽管癌、胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤多無肝炎、肝硬化病史，僅以無痛性進行性黃疸爲首發症狀，血AFP濃度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（經皮穿刺肝膽管造影）、ERCP（内鏡逆行胰膽管造影）。核素膽系造影、血管造影等檢查有助于以上疾病的鑒别。

四、治 療

　　肝癌并發黃疸的患者，在條件允許的情況下，應積極對肝内原發腫瘤進行治療．是控制和消除黃疽的根本措施。針對黃疸，亦應積極利膽退黃或控制其進展，盡可能改善患者全身狀況，減輕患者痛苦，爲後續治療尋求時機。

　　（一）内科治療

　　1．一般治療 卧床休息，給予低脂肪、高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，戒除煙酒。如合并有肝性腦病的患者，尚應限制或禁止蛋白飲食。

 　　2．保肝及利膽藥物治療  肌苷能促進受損的肝細胞恢複，肝泰樂能促進肝細胞再生，益肝靈可保護肝細胞膜免受毒物損傷，門冬氨酸鉀鎂能加速肝細胞内三核酸循環，輔酶Ａ、三磷酸腺若能促進機體能量代謝，均有利于肝功能的改善，使血中膽紅素水平下降，可酌情使用。

　　3．激素 激素可降低黃應時毒素對機體的損害，并抑制單核吞噬細胞系統，減少膽紅素的生成，抑制黃疽的進展。臨床上常用強的松龍，每天20-30mg。

　　4．補充血漿白蛋白 白蛋白可與血中非結合膽紅素結合，形成結合膽紅素，降低非結合膽紅素對機體的損害。

　　5．肝酶誘導劑  能加強肝細胞内與膽紅素代謝有關的酶的活性，促進膽紅素的代謝和排洩，常用等。

 　　6．經皮經肝膽管引流（PTCD）是指經皮肝穿刺膽管引流，将膽汁引流出體外，是惡性膽道梗阻常用的姑息性治療方法之一。适用于不能手術切除的原發性及轉移性肝癌引起的膽道梗阻，或腫瘤切除術前，黃疸指數太高，須減輕黃疸，改善肝功能時。

　　（二）手術治療

　　1．腫瘤切除術 肝癌壓迫膽管引起梗阻性黃疸的患者，膽管未受侵犯，且一般情況好，心、肺、腎功能正常，腫瘤有手術切除指征時，應及時進行腫瘤切除術，手術方法包括肝的規則切除和不規則切除，臨床可根據腫瘤部位、大小及肝髒儲備能力等情況選擇不同術式，術後膽管壓迫解除，黃疸可完全消退。

　　2．置管引流術 膽囊切除、膽總管探查、肝葉切除等手術中，放置T型、U型、Y型引流管，通過腫瘤占據或壓迫的管腔，同時行高位空腸段造口，肝膽引流管與空腸造疾分别引出體外，術後可在體外将兩管連接，将膽汁引入腸道。對于一些已失去剖腹探查機會的極晚期病例，則可采用經皮肝穿刺肝膽管引流（PTCD）。

　　3．肝動脈結紮 可阻斷腫瘤90%的血供，而僅減少正常肝組織25%的血供，使腫瘤縮小，甚至缺血壞死，減輕對膽道系統的壓迫，使黃疸緩解，且有一定的抗腫瘤作用 。
 
　　4．肝動脈插管化療 進腹後由胃大彎處找到胃網膜右動脈，分離出長約1cm的一段動脈，用套線牽引，切開前壁，插人導管，直至肝動脈，根據腫瘤位置決定插人肝固有動脈、肝右動脈或肝左動脈，固定導管，将其引出腹壁，行插管化療，或用微化療泵化療，将微化療泵埋置于皮下。

　　5．膽管一空腸吻合術 肝癌壓迫膽道，不能手術切除時，可行膽管一空腸吻合術，将膽汁引人腸中，減輕黃疽。該法術式很多，包括左右肝管空腸吻合術、左肝内膽管空腸吻合術等，臨床可視腫瘤壓迫部位選擇合适的吻合點，也可在術中放置U型管引流。

　　（三）中醫藥辨證論治

　　1．濕熱内阻，濕從熱化
　　主證：身目俱黃，色澤鮮明，發熱口苦，心煩懊惱，食欲不振，脘腹脹問，尿少黃赤，大便幹結，舌苔黃膩，脈弦滑數。

　　治法：清熱利濕，利膽退黃。
　　方藥：茵陳蒿湯加減。
　　常用藥物：茵陳、桅子、大黃、黃書、黃連、黃柏、苦參、龍膽草、白鮮皮、防己、豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉。熱重于濕者見全身發黃，色澤鮮亮，壯熱口渴，煩躁不安，或伴神昏諺語，或吐血黑便，可酌加犀牛角、黃連、生地、玄參、金銀花、蒲公英、大青葉、上茯苓等清熱解毒之品，或加大小薊。首草。丹皮、地榆等涼血止血劑。濕重于熱者可見身目黯黃，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，可酌加桂枝。白術、厚樸、霍香、蒼術。砂仁等ｃ濕熱并重者可見頭身困重，脘腹痞滿，舌苔厚膩而黃，脈懦弱或德數，可加葛根、木香、厚樸、木通等。

　　2．瘀血内阻，膽腑不利
　　主證：身目黯黃，色澤晦黯或如煙熏，口淡不渴，脅下刺痛，積塊堅硬，固定不移，時有寒熱，舌質紫黯或有瘀斑，苔白，脈弦澀。
　　治法：行氣活血。
　　方藥：隔下逐瘀湯加減。
　　常用藥物：川穹、紅花、赤芍、當歸、五靈脂、元胡。香附、烏藥、積殼、茵陳、郁金等。

　　3．脾虛濕盛，濕從寒化
　　主證：身目黯黃，色澤晦黯或如煙熏，食少神疲，肢軟乏力，心悸氣短，脘腹脹 悶，畏寒肢冷，或見腹大脹急，早寬暮急，大便搪薄，下肢浮腫，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，脈濡滑或微弱。
　　治法：健脾益氣，溫陽化濕。
　　方藥：茵陳術附湯加減。
　　常用藥物：茵陳、附子、白術、幹姜、桂枝、山藥、黃茂、蒼術、郁金、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉等；伴腹大堅滿，早寬暮急者，可酌加陳皮、大腹皮、大黃、甘遂、蕪花等。如伴見黑便、嘔血者，可加白及、竈心主、阿膠等。