皮膚血管炎

皮膚血管炎（Cutaneous vasculitis）是一個籠統的名詞，也是一個含意混亂，各家定義不同的名詞。有人把它等同于白細胞碎裂性血管炎（leucocyto clastic vasculitis），有人又将其分爲白細胞碎裂性及非白細胞碎裂性兩類，有人又稱其爲過敏性血管炎（allergicangiitis）或沿用多年前的老名變應性血管炎（hypersensitivity angiitis），又有人稱之爲小血管血管炎（small vessel vasculiti）。比較之下，白細胞碎裂性乃病理描述名詞，過敏性或變應性易使人誤解都乃Ⅰ型免疫反應所緻，故本節使用皮膚血管炎一詞，因其在臨床上是很常見的情況。
    皮膚血管炎指供應皮膚營養的小至中等血管的炎性血管炎。白細胞碎裂性血管炎是皮膚血管炎中最常見的一種，也常是系統性血管炎最早的表現體征，但也約有50％的皮膚血管炎隻局限于皮膚；前述的結締組織病以及系統性血管炎外，皮膚血管炎可見于藥物反應、細菌及病毒感染、慢性等麻疹或血管性水腫、過敏性紫癫、原因不明的有結節的血管炎（idiopathic vasculitis with nodules）等。本節着重描述其他章節未述及的幾種血管炎病。
    從組織學看，皮膚血管炎可影響毛細血管後小靜脈（venule）、皮膚中層小動脈（arteriole）、脂膜内小動脈，亦可累及中等大小的動脈，故有人把小血管炎隻定爲毛細血管後小靜脈的炎症，似不全面。至于白細胞碎裂性血管炎指血管壁纖維樣壞死外，有中性多形核粒細胞浸潤，其中有些白細胞碎裂，遺留組織内細胞核碎屑，也不全面，因病理改變不一定完全是靜止的。中性多形核粒細胞浸潤多反映急性期反應，随時間推移反應可轉爲單個核細胞和巨噬細胞浸潤，以至吸收恢複。實驗性免疫複合物病在動物中多顯示白細胞碎裂性血管炎，此病理表現對考慮病原或發病機制有參考意義。臨床上念珠菌抗原、結核菌抗原、鏈球菌抗原及IgG皆曾在中性粒細胞血管炎皮膚病變中找見，提示體内形成的細菌抗原一抗體複合物，可激發皮膚血管炎的發生。
    一、過敏性紫癜（Henoch-scholein purpura）
    這是一特異性由IgA免疫複合物、導和血管中IgA沉積引起的血管炎綜合征。臨床表現全部表達時，含紫癜、腎炎、關節炎和累及胃腸道（腹痛、出血），但具體每一患者表現可不全有之。過去強調兒童發病，亦可患之，且預後較兒童差。本病多起病急，可完全緩解，但一些病例持續腎損傷（腎病綜合征）甚至腎功能衰竭。皮疹開始可爲斑性紅斑，荨麻疹，但最後爲紫癜，多見于下肢。有時患者先出現關節炎及腹部症狀，幾周後才出現皮疹。關節受累見于 60％～90％患者，多對稱性，涉及踝、膝、掌指關節。胃腸道症狀乃由于腸壁血管炎引起水腫。腎炎多無症狀，但血尿、蛋白尿可見于 30％～90％患者。急性期腎上腺皮質激素有良好效果，但無肯定證據可防止腎炎的進展。腎炎多數仍需免疫抑制劑治療。
    二、荨麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）
    皮疹雖似一般荨麻疹，但不同點可出現中心紫癜，少數如多形紅斑，且持續時間長，燒灼痛感，而一般荨麻疹時間短（＜24小時）作癢不痛。周身症狀最多見于肌肉骨骼系，但腎損傷（血尿、蛋白尿），胃腸症狀（腹痛、嘔吐、腹瀉），肺疾患（咳嗽、氣促、咯血）亦可發生。此血管炎過去又稱低補體血症性血管炎（hypocomplemetaemic vasculitis），實際隻約半數血補體減低及有循環免疫複合物。皮膚活檢示白細胞碎裂性血管炎和（或）血管周圍細胞浸潤。病程多慢性，預後良好，但嚴重并發症爲腎小球腎炎及呼吸氣道堵塞（如喉頭血管性水腫）。抗組織胺藥效果不明顯。有報告叫吲哚美辛（消炎痛）、羟基氯喹有效，但往往需激素以控制發作及預防複發。
    三、混合性冷球蛋白血症（mixed cryoglobullnemla）
    冷球蛋白是免疫球蛋白冷條件下沉澱，可以是單克隆的（與骨髓瘤關連），也可以是不同形式混合性的。後者可發生于結締組織病、淋巴增殖病、感染（特别除外乙型病毒性肝炎），無原因的稱爲原發性冷球蛋白血症（essential mixed cryoglobulinemia）。前些年被認爲的原發性冷球蛋白血症，後來發現至少一部分與乙型肝炎有關。近年報道丙型病毒性肝炎亦可引起。臨床表現紫癜性皮疹外，可有多關節痛及進行性腎疾患。肝腫大及肝功能異常、水腫、高血壓、下肢潰瘍、雷諾現象亦屬多見。有腎病者預後差。死亡多由于腎功能衰竭，系統性血管炎及感染。皮膚活儉示白細胞碎裂性血管炎，但死亡病例屍檢示血管炎并不隻局限于小血管。50％病程良性，嚴重腎功能、神經系統損傷者應予治療。治療很不滿意，甚至需大劑量激素、免疫抑制劑、血漿去除三者并用。
    四、高丙球蛋白血症紫癜
    多與結締組織病尤其是原發性幹燥綜合征關連。紫癜皮損活檢示爲白細胞碎裂性血管炎。
    五、藥物性血管炎
    很多藥物如青黴素、磺胺藥、克尿噻類藥等都可引起皮膚和（或）系統性血管炎。有患者隻是皮膚血管炎而無系統性牽連，故有人将之歸屬于過敏性或變應性血管炎，屬白細胞碎裂性血管炎；但藥物也可引起系統性血管炎，而皮膚血管炎是周身表現的一部分。前者多影響小血管而無血管壞死，後者可影響小血管，也可影響中等血管，且血管炎可爲壞死性。藥物性皮膚血管炎還有的示血管單核細胞及嗜酸細胞浸潤，而無纖維素沉積或壞死，又似非白細胞碎裂性血管炎。藥物可引起各種類型皮疹。
    六、結節性血管炎（nodular vasculitis）
    皮膚結節性血管炎包括一類疾病如結節性紅斑，皮下脂肪炎症等，其共同特點是下肢反複出現皮下給節，病理檢查顯示由血管周圍淋巴細胞浸潤及肉芽腫性改變，至白細胞碎裂性血管炎及纖維樣壞死皆可發生。結節可自行消退但多反複經年。以下分述兩種較重要情況。
    1．皮膚型結節性多動脈炎（cutaneous polyarteritis nodosa） 盡管這個命名不是不存在争議，但客觀的事實是确有一些患者，皮膚結節雖然病理檢查顯示小和中等動脈炎症，與系統性給節性多動脈炎内髒血管病變沒有什麽差别，但在經典的結節性多動脈炎中皮膚結節并不多見。再者有報告綜合52例，觀察最長達27年，而無臨床系統性表現。典型的皮膚型患者先出現結節，多成片出現于下肢，繼之在相同區域表現網狀青斑。兩者交織在一起構成皮膚型結節性多動脈的一個特點。以後給節處可破潰，或發生壞疽。除皮膚病變外，患者亦可有關節痛、神經肌肉症狀。起病原因不清，但免疫熒光顯示IgM、C3、纖維素在血管壁沉積，提示免疫複合物的緻病機制。并存的鏈球菌上呼吸道感染、結核病或爲引起的病因。一例報告病變處見有乙型肝炎病毒表面抗原。病程多良性，可自行緩解以後又複發。治療可先用非自類抗炎藥，需要時再用中至小量激素。文獻報告隻個案轉化成系統性。
    2．脂膜炎（panniculitis） 脂膜炎指皮下脂肪的炎症，這可能是一動态的炎性進程，由中性粒細胞至淋巴細胞至組織細胞炎症，最後纖維化。組織細胞浸潤期脂膜炎也可呈肉芽腫性。病理改變可因取活檢時間早晚不同而有差異，一般分爲以下四類：
    （1）間隔性脂膜炎（septal panniculitis）：代表性的即常見的結節性紅斑 （erythema nodosum）太多發生于成年女性，勝前爲好發部位。結節如部位深隻可價及而不顯露，也可表皮紅或滲血，約幾周後消退不留痕迹。除急性自限性結節外，反複發作者有多種名稱：慢性給節紅斑，移行性結節紅斑（erythema nodosum migrans），亞急性結節性遊走性脂膜炎（subacute nodular migratory pannlculitis又稱 Vilanova病），或間隔性肉芽腫性脂膜炎（septal grannulomatous panniculitis），可反複多年。表 21－15示結節紅斑常見原因。由此，原因不明者應檢查鏈球菌感染（咽培養，抗體檢查）、結核菌皮膚試驗、胸片，除外結締 組織病等。治療主要針對引起的原發疾病。原因不明者可先試用非甾類抗炎藥，碘化鉀300～900mg／d，腎上腺皮質激素一般有效，但久用副作用多，且停藥後常又複發，故有時需用免疫抑制劑。
                       表21－15引起結節紅斑的疾病
    1． 感染：鏈球菌感染、結核病、球孢子菌病、芽生菌病、組織胞漿菌病、鹦鹉 熱、耶爾森腸炎、沙門菌胃腸炎、貓抓熱、麻風
    2．藥物：抗生素如青黴素、磺膠藥、避孕藥
    3．系統性疾病：妊娠、結節病、炎性腸病、結締組織病、癌（少見）、Sweet 綜合征
    4．原因不明性
    （2）小葉性脂膜炎 （lobula panniculitis）：代表性的是 Weber-Christian病 亦即複發性發熱性錯節性非化膿性脂膜炎（relapsing febrile nodular non-suppurative panniculitis）。病理顯示小葉性脂膜炎，早期中性粒細胞浸潤，以後脂肪退行性變，出現空泡性組織細胞及形成巨細胞，最後出現脂肪壞死，纖維化，萎縮性結疤。臨床表現除發熱及結節外，關節痛及肌痛多見，有些患者反複腹痛；但總地看來，任何部位含有脂肪，都可受累，因之心、腎、肺、肝都可累及，還有腸系膜脂膜炎的報道。病死率可達10％～15％。實質上本病不隻是一皮膚血管炎病，也是一周身性血管炎病。實驗室檢查，血沉增快，白細胞減低或增高，血補體成分減低，有循環免疫複合物存在。診斷首先要除外結締組織病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等。治療雖有報告使用非當類抗炎藥、秋水仙堿、碘化鉀、氨苯砜（dapsone），但爲更好控制病情，防止不良發展，尤其有内髒累及者，仍要考慮腎上腺皮質激素及免疫抑制治療。
    （3）混合型脂膜炎：又名深型狼瘡（lupus profundus）或紅斑狼瘡性脂膜炎（lupus erythematosus panniculitis）。病理兼具間隔性及小葉性脂膜炎故名爲混合型。在系統性紅斑狼瘡中不多見，低于3％。結節多見于臉、上肢或臀部，可位于一典型盤狀或系統性紅斑皮疹之下方，多最後破潰。脂膜炎狀況與系統性疾病病程不全平行。治療同紅斑狼瘡治療。
    （4）脂膜炎并有血管炎：指與本節前述的皮膚血管炎并存的脂膜炎。小血管如白細胞碎裂性血管炎，中和（或）小血管炎如系統性或皮膚型結節性多動脈炎，皆可累及皮膚血管導緻局部脂肪缺血、壞死。
    總之，脂膜炎是一譜寬的綜合征，随臨床特點、關連的疾病、病理改變不同而可分爲不同亞類。診斷除盡量發現引起的疾病和病原外，最早期新鮮的活儉，切除足夠量的标本，行系列性病理切片（以定間隔性、小葉性或混合性），很爲重要。