混合性結締組織病的肺部表現

       混合性結締組織病(mixed connective tissue disease簡稱MCTD)是1972年美國學者Sharp等［1］首先報道并命名的一種獨立的綜合征。屬于Ⅱ型重疊膠原病的代表性疾病［2］。其主要病理改變是增生性血管性内膜或中層病變，引起主動脈、冠狀動脈、肺動脈和腎動脈等大血管管腔狹窄。本病在臨床上有多系統累及，手、面腫脹和手指硬化爲本病特征性皮膚表現，雷諾現象、關節痛和關節炎、肌炎爲多發症狀［3］，其肺病發生率爲25%～80%，根據Sullivan等［4］所作的預期性研究，肺合并症發生率高達85%。MCTD肺病變大多無症狀，但多數無症狀者可有肺功能異常。症狀的出現常表明肺損害已比較明顯，預後差，部分患者的肺病變成爲突出的臨床問題，往往因嚴重肺功能損害和肺動脈高壓而威脅生命。臨床上多有呼吸困難、咳嗽、胸痛和羅音，肺動脈高壓形成以後可出現右心衰竭的表現。胸部X線檢查有異常所見者不超過30%［5］。胸部X線檢查多數患者兩肺下野有纖維化且可見肺動脈高壓，偶見胸膜炎。據Hormon等［6］報道，82%混合性結締組織疾病患者可有肺功能障礙，其中67%患者顯示有肺彌散功能減低，50%有限制性改變。所有有症狀的患者胸部X線檢查及肺功能檢查均可見異常改變。MCTD引起的肺部病變的發生率較其他結締組織病爲高，其肺部病變主要爲非感染性的肺部病變，也可以引起胸膜炎，主要病變包括肺間質纖維化、胸膜炎、肺血管病變和肺泡出血。有些文獻報告胸膜炎肺間質病變和肺血管病變是混合性結締組織病肺病變的最常見表現。

　　1  肺血管病變
　　
　　以肺動脈高壓爲主要表現，發生率很高，但早期往往無臨床症狀，肺動脈高壓和增生性血管損傷通常呈隐匿進展，成爲某些患者嚴重的并發症［7］。主要臨床表現爲進行性呼吸困難、胸骨左緣收縮期搏動和肺動脈第二音亢進，約有33.3%～66.7%病例做肺功能測定時，可發現肺彌散功能障礙。在抗SS-A抗體陽性的患者中，56.3%有肺彌散功能障礙。在抗RNP抗體陽性的患者中，67%有肺限制性損害［8］。胸部X線爲肺動脈影增粗。心電圖和Doppler超聲心動圖均爲右室肥大。心導管檢查66%肺血管阻力增強［5］，肺動脈平均壓（右室導管檢查）>3.33kPa(25mmHg)。引起肺動脈高壓的原因很多，可發展至嚴重肺心病，預後甚差。病理表現爲肺小動脈肌層和血管内膜慢性增生，類似原發性肺動脈高壓，進而導緻右心室肥大。亦可表現爲肺血管炎症，電鏡和免疫熒光染色所見，文獻報告不盡相同，有的報告肺可見叢原性血管病，免疫熒光染色可見IgG、C3和C19等強陽性反應，以及竈性纖維壞死。Jones等還報道MCTD患者合并嚴重肺動脈高壓時，小的肺動脈可見機化性血栓，并有重新開通現象，若反複發生肺血栓栓塞，則加劇肺動脈高壓的發生和發展。Wiener-Kronish等比較了系統性紅斑狼瘡、進行性系統性硬皮病、MCTD時肺病理改變的不同特點，認爲MCTD合并肺動脈高壓時必須進一步檢查以确定肺動脈高壓與哪一種結締組織病有關［6］。

　　2  肺間質纖維化
　　
　　病理組織學表現爲肺間質淋巴細胞、漿細胞及膠原組織浸潤，形成間質纖維化，以兩肺中、下肺野爲顯著，最終發展至蜂窩狀毀損肺，以硬皮病爲主要表現者，其肺纖維化的程度更嚴重，主要臨床表現爲咳嗽、胸悶、胸痛和進行性呼吸困難［8］。約19.7%的MCTD患者胸部X線檢查可見間質纖維化，胸部X線爲兩肺中下部不規則模糊斑片狀條索狀陰影或彌漫性纖維網狀陰影［9］。肺功能檢查顯示典型的限制性通氣功能障礙。肺容量降低而氣流相對正常，而39.3%的一氧化碳彌散容量降到70%以下，34%肺活量低下，41%肺總量低下，有不同程度的低氧血症［5～10］。彌散功能障礙和限制性通氣障礙是混合性結締組織疾病肺功能損害的主要特點［7～11］。

　　3  胸膜炎
　　
　　據施守義等［3］報道，62.5%MCTD患者并發胸腔積液，12.5%并發胸膜粘連，胸腔積液多爲雙側少量積液，可伴有心包積液。胸腔積液屬滲出液，呈草黃色，細胞分類以中性粒細胞增高爲主，胸腔積液糖和補體含量正常。臨床症狀多不明顯，或偶感胸悶、胸痛。胸液可自行吸收或形成胸膜增厚。

　　4  肺泡出血
　　
　　患者反複咯血和進行性貧血，胸部線顯示彌漫性浸潤影，痰液檢查可發現大量含鐵血黃素巨噬細胞［12］。