高尿酸血症有哪些表現及如何診斷？

　　【臨床表現】

　　一.原發性痛風以往在我國認爲比較少見，但近年來由于營養條件改善，平均壽命延長，以及引起對本病注意等因素，已有較多發現。患病率随年齡而漸增，多見于男性，**之比約爲20∶1，女性很少發病，如有發生大多在經絕期後。國外報告不少病例有陽性家族史，多屬常染色體遺傳，少數屬伴性遺傳。腦力勞動者及經濟營養良好階層發病較多。痛風病程頗長，未累及腎髒者經過有效防治預後良好，一般不影響壽命，且可和正常人一樣工作生活，但如防治不當，不僅急性發作有很大痛苦，且易導緻關節畸形、腎結石、腎損害等嚴重後果，腎功能不全者預後較差。

　　痛風患者的自然病程及臨床表現大緻可分下列四期：①無症狀高尿酸血症期，②急性痛風性關節炎發作期，③痛風發作間隙期(inter-critical gout)，④慢性痛風石性關節炎(chronic tophaceous)。

　　(一)無症狀高尿酸血症 血清尿酸鹽濃度随年齡而升高，又有性别差異，在兒童期**無差别，平均爲3.6mg%，性成熟期後男性高于女性約1mg%，至女性絕經期後兩者又趨接近，因此男性在發育年齡後即可發生高尿酸血症，而女性往往發生于絕經期後。不少高尿酸血症病者可以持續終生不發生症狀，稱爲無症狀高尿酸血症，隻有在發生關節炎時才稱爲痛風。血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發生痛風和尿路結石的機會愈多。痛風的發病年齡以40歲左右達最高峰。

　　(二)急性痛風性關節炎 是原發性痛風最常見的首發症狀，好發于下肢關節，典型發作起病急驟，患者可以在睡覺時還很健康，但到了半夜因腳痛而驚醒，數小時内症狀發展至高峰，關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關節受累時可有關節滲液。并可伴有頭痛、發熱、白細胞增高等全身症狀。多數患者在發病前無前驅症狀，但部分患者于發病前有疲乏、周身不适、及關節局部刺痛等先兆。半數以上患者首發于腳拇趾，而在整個病程中約90%患者腳大拇趾被累及。跖趾、踝、膝、指、腕、肘關節亦爲好發部位，而肩、髋、脊椎等關節則較少發病。初次發病常常隻影響單個關節，反複發作則受累關節增多。四季均可發病，但以春秋季節多發。半夜起病者居多。關節局部的損傷如腳扭傷、穿緊鞋多走路及外科手術、飽餐飲酒、過度疲勞、受冷受濕和感染等都可能是誘發因素。

　　痛風發作持續數天至數周可自然緩解，關節活動可完全恢複，僅留下炎症區皮膚色澤改變等痕迹，而後出現無症狀階段，即所謂間隙期，曆時自然月、數年甚至十餘年，多數病人于一年内複發，此後每年發作數次或數年發一次，偶有終生僅發作一次者，相當一部分病人有越發越頻的趨勢，受累關節也越來越多，引起慢性關節炎及關節畸形，隻有極少數病人自初次發作後沒有間隙期，直接延續發展到慢性關節炎。

　　(三)痛風石及慢性關節炎 在未經治療病人，尿酸鹽在關節内沉積增多，炎症反複發作進入慢性階段而不能完全消失，引起關節骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關節發生僵硬畸形、活動受限，在慢性病變的基礎上仍可有急性炎症反複發作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴重影響關節功能。個别患者急性期症狀輕微不典型，待出現關節畸形後始被發現。少數慢性關節炎可影響全身關節包括肩髋等大關節及脊柱。此外，尿酸鹽結晶可在關節附近肌腱、腱鞘、及皮膚結締組織中沉積，形成黃白色，大小不一的隆起贅生物即所謂痛風結節(或痛風石)，可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發生于耳輪、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等處，但不累及肝、脾、肺及中樞神經系統(圖2、3)。結節初起質軟，随着纖維組織增生，質地越來越硬。在關節附近易磨損處的結節，其外表皮菲薄，容易潰破成瘘管，可有白色粉末狀尿酸鹽結晶排出，但由于尿酸鹽有制菌作用，繼發性感染較少見，瘘管周圍組織呈慢性炎症性肉芽腫，不易愈合。痛風結節的發生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關，一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者，90%患者無痛風結節，而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者，50%有痛風結節，病程愈長，發生痛風結節的機會愈多。發生時間較短的質軟結節在限制嘌呤飲食，應用降尿酸藥物後，可以逐漸縮小甚至消失，但發生時間長的、質硬結節，由于纖維增生不易消失。

　　(四)腎髒病變 臨床所見曆時較久的痛風病人約1/3有腎髒損害，表現爲三種形式：

　　1.痛風性腎病 尿酸鹽結晶沉積于腎組織引起間質性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現，故易被遺漏，随着病程進展，蛋白尿轉爲持續性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現夜尿增多，尿比重偏低等現象，病情進一步發展，終于由慢性氮質血症發展到尿毒症症群。以往約17%～25%痛風患者死于腎功能衰竭。由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結石、尿路感染等疾患，所謂痛風性腎病可能是綜合因素的結果。

　　2.急性腎功能衰竭 由于大量尿酸結晶廣泛阻塞腎小管腔，導緻尿流梗阻而産生急性腎功能衰竭症狀，此時如給予積極治療如多飲水、堿物、降低血尿酸等，病情常可挽回。

　　3.尿路結石 原發性痛風患者約20%～25%并發尿酸性尿路結石，部分病人腎結石的症狀早于關節炎的發作。繼發性高尿酸血症者尿路結石的發生率更高。細小泥沙樣結石可随尿液排出而無症狀，較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染症狀。純尿酸結石能被X線透過而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發現。

　　痛風患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和糖尿病(Ⅱ型)。在年長患者的死亡原因中，心血管因素遠遠超地腎功能不全的因素，關于痛風與上述疾病之間的聯系，一般認爲無直接的因果關系，而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關。限制飲食，降低體重常可使高尿酸血症、糖尿病、高血壓和高血脂症都得到控制。

　　二.繼發性痛風大多發生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、紅細胞增多症、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌症化療時，細胞内核酸大量分解而緻尿酸産生過多;或在腎髒疾病、高血壓、動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭尿酸排洩困難而使血尿酸增高。繼發性痛風患者血尿酸濃度常較原發性者爲高，尿路結石的發生率亦高，但由于病程不可能很長，關節症狀不若原發性者典型，且往往被原發疾病所掩蓋，不易被發現。由于病人大多病情垂危，壽命不長，因此各種慢性期表現比較少見。此外，藥原性的高尿酸血症常發生于應用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時。水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用，而在小劑量時抑制腎小管排洩尿酸而使血尿酸增高。慢性鉛中毒時由于腎髒損害可發生高尿酸血症及痛風。

　　青少年及兒童期痛風系少見病，偶見于肝糖原沉着症Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸産生過多，抑制腎小管排洩尿酸，同時核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結果導緻高尿酸血症。患者以發作性低血糖爲主要表現。其次爲Lesch-Nyhan綜合征，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明顯高尿酸血症，本症見于男小兒一歲以内發病，常有大腦癱瘓，智力減退，舞蹈病樣徐動症與原發性痛風表現，輕型者往往至青少年時發病，無殘廢體征，當出現痛風症狀時始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結石常爲首見症狀，神經系統表現僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調表現。

　　【診斷】

　　中年以上男性，突然發生腳拇趾、躕跖、踝、膝等處單關節紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結晶即可确立診斷。一般診斷并不困難。