過敏性休克

過敏性休克
疾病簡介
過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質進入已緻敏的機體後，通過免疫機制在短時間内發生的一種強烈的多髒器累及症群。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差别。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。

【病因學】
作爲過敏原引起本病的抗原性物質有： 
（一）異種（性）蛋白  内泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青黴素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業性接觸的蛋白質（橡膠産品），蜂類毒素。
（二）多糖類  例如葡聚糖鐵。
（三）許多常用藥物  例如抗生素（青黴素、頭孢黴素、兩性黴素b、硝基味喃妥因），局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因），維生素（硫胺、葉酸），診斷性制劑（碘化x線造影劑，碘溴酞），職業性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）。
絕大多數過敏性休克是典型的Ⅰ型變态反應在全身多器官，尤其是循環系的表現。外界的抗原物性物質（某些藥物是不全抗原，但進入人體後有與蛋白質結合成全抗原）進入體内能刺激免疫系統産生相應的抗體，其中ige的産量，因體質不同而有較大差異。這些特異性ige有較強的親細胞性質，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細胞”結合。以後當同一抗原再次與已緻敏的個體接觸時，就能激發引起廣泛的第Ⅰ型變态反應，其過程中釋放的各種組胺、血小闆激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現的直接原因。
在輸血、血漿或免疫球蛋白的過程中，偶然也可見到速發型的過敏性休克，它們的病因有三：①供血者的特異性ige與受者正在接受治療的藥物（如青黴素g）起反應。②選擇性iga缺乏者多次輸注含iga血制品後，可産生抗iga的igg類抗體。當再次注射含iga的制品時，有可能發生iga-抗iga抗體免疫複合物，發生Ⅲ型變态反應引起的過敏性休克。③用于靜脈滴注的丙種球蛋白（丙球）制劑中含有高分子量的丙球聚合物，可激活補體，産生c3a、c4a、c5a等過敏毒素；繼而活化肥大的細胞，産生過敏性休克。少數病人在應用藥物如酊、右旋糖酐、電離度高的x線造影劑或抗生素（如多粘菌素b）後，主要通過緻肥大細胞脫顆粒作用，也會發生過敏性休克的臨床表現。晚近，人們将不存在過敏原與抗體反應的，即通過非免疫機制而發生的過敏性休克症狀與體征稱之爲過敏樣反應（anaphylactoid reaction）。

【病理改變】
因本病而猝死的主要病理表現有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、内髒充血、肺間質水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道内分泌物增加，支氣管及肺間質内血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的竈性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數病例還可有消化道出血等。

【臨床表現】
本病大都猝然發生；約半數患者在接受病因抗原（例如青黴素g注射等）5分鍾内發生症狀，僅10%患者症狀起于半小時以後，極少數患者在連續用藥的過程中出現本症。 
過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到10.6/6.6kpa(80/50mmhg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦胧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的症狀。列述如下。
（一）皮膚粘膜表現  往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的荨麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。
（二）呼吸道阻塞症狀  是本症最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫绀、以緻因窒息而死亡。
（三）循環衰竭表現  病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然後發展爲肢冷、發绀、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導緻心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。
（四）意識方面的改變  往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；随着腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。
（五）其他症狀  比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最後可出現大小便失禁。

【鑒别診斷】
本病發生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射後）抗原性物質或某種藥物，或蜂類叮咬後立即發生全身反應，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應應馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。但應除外如下情況。 
（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagal collapse）  多發生在注射後，尤其是病人有發熱、失水或低血糖傾向時。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診爲過敏性休克。但此症無瘙癢或皮疹，昏厥經平卧後立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。
（二）遺傳性血管性水腫症（hereditary angioedema）  這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體c1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創傷等）刺激下突然發病，表現爲皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗爲相似。但本症起病較慢，不少病人有家族史或自幼發作史，發病時通常無血壓下降、也無荨麻疹等，據此可與過敏性休克相鑒别。
過敏性休克的特異性病因診斷對本症的防治具有重要意義，唯進行過敏原檢測應該①在休克解除後；②在停用抗體克及抗過敏藥物後；③如作皮膚試驗，比較好必要的抗休克藥物。少數皮試陰性患者仍有發生本症的可能。

【治療措施】
必須當機立斷，不失時機地積極處理。①立即停止進入并移支可疑的過敏原、或緻病藥物。結紮注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可注射或受螫的局部以0.005%腎上腺素2～5ml封閉注射。②立即給0.1%腎上腺素，先皮射0.3～0.5ml，緊接着作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。腎上腺素能通過β受體效應使支氣管痙攣快速舒張，通過α受體效應使外周小血管收縮。它還能對抗部分Ⅰ型變态反應的介質釋放，因此是救治本症的首選藥物，在病程中可重複應用數次。一般經過1～2次腎上腺素注射，多數病人休克症狀在半小時内均可逐漸恢複。反之，若休克持續不見好轉，乃屬嚴重病例，應及早靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg。也可酌情選用一批藥效較持久，副作用較小抗休克藥物如去甲腎上腺素、阿拉明（間羟胺）等。同時給予血管活物，并及時補充血容量，首劑補液500ml可快速滴入，首日補液量一般可達400ml。③抗過敏及其對症處理，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌肉注射，平卧、吸氧，保持呼吸道暢通。
由于處于過敏休克疾患時，病人的過敏阈值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉爲過敏原。故治療本症用藥切忌過多過濫。

【預防】
最根本的辦法的明确引起本症的過敏原，并進行有效的缺防避。但在臨床上往往難以作出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機制發生的過敏樣反應。爲此應注意：①用藥前詳詢過敏史，陽性病人應在病史首頁作醒目而詳細的記錄。②盡量減少不必射用藥，盡量采用口服制劑。③對過敏體質病人在注射用藥後觀察15～20分鍾，在必須接受有誘發本症可能的藥品（如磺造影劑）前，宜先使用抗組胺藥物或強的松20～30mg。④先作皮内試驗皮膚挑刺試驗盡量不用出現陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗”或“脫敏試驗”。其原則是在抗組胺等藥物的保護下，對患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者産生耐受性爲止。在減敏過程中，必須有醫務人員的密切觀察，并準備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質等一切應急搶救措施。

【預後】
通常接受抗原後出現本症的症狀越遲者，預後越好。某些高度過敏而發生“閃電樣”過敏性休克者，預後常較差。有冠心病背景者在發生本症時由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發心肌梗塞。神經系症狀明顯者恢複後亦易殘留腦缺氧後的各種并發症。 
由于本症絕大多數爲特異性ige中介的變态反應。每次由相應的過敏原引起的ige産量遞次增多，即再次接觸時發生劇烈反應的可能性更大。爲此，應警告患者永遠不再接受類似緻敏原，并将禁忌藥物登記在病曆卡首頁。