慢性子宮内膜炎的鑒别診斷

　　慢性子宮内膜炎主要是由急性子宮内膜炎治療不當或緻病菌對藥物不敏感所緻。臨 床上較爲少見，是因宮腔有良好的引流及子宮内膜周期性剝脫，使感染病原随之排出。 

　　炎症不易長期停留于内膜。但當病變浸潤至内膜基底層，該層不随月經脫落，則可引起慢性子宮内膜炎。

　　【診斷依據】

　　(一)臨床表現

　　1．症狀表現在下列四方面：

　　(1)盆腔區域疼痛在月經間歇期間出現下腹部墜脹痛及腰骶部酸痛。

　　(2)白帶增多  因内膜腺體分泌增加所緻。一般爲稀薄水樣，淡黃色，有時爲血性白帶。老年性子宮内膜炎呈膿性白帶，并常含少量血液。當子宮積膿時分泌物呈膿性伴臭味。

　　(3)月經過多  經期規則而經血量倍增，流血期顯著延苌。不規則出血較少見。

　　(4)痛經多見于未産婦女，但嚴重痛經者少見，可能由于内膜過度增厚，阻礙組織正常退變壞死，刺激子宮過度痙攣性收縮所緻。

　　2、體征  輕度炎症時，雙合診可無異常發現。當子宮積膿時，查子宮呈球形增大．柔軟并壓痛，窺陰器檢查可見宮頸排出血性膿液，奇臭。

　　(二)診斷性刮宮 

　　可明确發病原因及排除惡性病變。術前應控制炎症三天，術後繼續給予抗生素消炎。術中操作應輕柔，因感染的宮壁脆弱，易緻子宮穿孔。老年性子宮内膜炎其内膜菲薄，刮取時更應注意。流産後子宮内膜炎可能殘留胚胎組織，應仔細全面刮取，往往可同時起到治療作用。

　　(三)病理檢查

　　1．巨檢  子宮内膜腫脹、蒼白。

　　2．鏡下檢查  内膜間質内有很多漿細胞及淋巴細胞浸潤。值得指出的是，較多的漿細胞出現對診斷極爲重要。炎症時間較久者可見纖維母細胞及毛細血管增生。老年性子宮内膜炎呈現血管壁厚、硬化，有時有鈣化。病變嚴重時局部有潰瘍形成。内膜腺體萎縮時，表面上皮可有鱗狀化生，當鱗狀化生廣泛時有大片的鱗狀上皮覆蓋整個子宮腔内壁，稱爲子宮魚鱗癬。流産後子宮内膜炎應注意有否絨毛、蛻膜等存在，特别是流産較久，絨毛可高度退化，甚至找不到絨毛，但常在血管的周圍可找到散在的片塊狀蛻膜組織。

　　【鑒别診斷】

　　(一)結核性子宮内膜炎結核性子宮内膜炎與慢性子宮内膜炎兩者的臨床表現都可以有下腹墜痛，白帶增多及月經過多等現象。結核性子宮内膜炎在晚期可因内膜發生萎縮性變化，使月經稀少甚至閉經，同時多數患者往往無生育能力；而慢性子宮内膜炎通常有流産或分娩史。診斷性刮宮及子宮輸卵管碘油造影以及結核病史或接觸史均有助于鑒别(詳見第12章“生殖器結核”)。

　　(二)子宮内膜息肉  系多發性彌漫型子宮内膜息肉，患者常見症狀爲月經過多及月經持續時間延長。當息肉發生繼發性感染、壞死可引起不規則出血，并有惡臭之分泌物。 

　　與慢性子宮内膜炎鑒别主要是診斷性刮宮(以分段刮宮爲宜)，送病理檢查可明确診斷。 

　　宮腔鏡檢查，子宮内膜息肉大多發生于子宮底部，如小指頭大小，呈脂肪樣色或桃紅色，  半透明。加壓子宮時息肉顫動而不脫落，此時可取活檢以明确診斷。

　　(三)慢性子宮體炎  

　　⒈需與急性子宮體炎鑒别的疾病

　　①急性輸卵管炎多有流産、手術産史，主要症狀爲疼痛、發熱、白帶增多等，但疼痛以下腹部一側爲重(淋病性可爲兩側)。婦科檢查宮頸有移動痛，盆腔一側或雙側附件有明顯觸痛，子宮稍大，多有輕度壓痛。嚴重病例可形成盆腔膿腫。

　　②急性盆腔蜂窩組織炎 

　　即盆腔結締組織炎症，其炎症也與流産或産後感染有關，症狀類同急性子宮體炎。婦科檢查時除子宮增大、軟并有觸痛外，穹窿有明顯壓痛。
         
　　③急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎爲急性子宮内膜炎、急性盆腔蜂窩組織炎及輸卵管炎進一步擴散形成，緻病菌毒力弱時，炎症可限于盆腔腹膜；如緻病菌毒力強，機體抵抗力差，則炎症可迅速擴散至整個腹膜。臨床表現症狀均較子宮體炎爲重，除腹痛、高熱外，腹膜炎症狀明顯，若爲盆腔腹膜炎則炎症尚局限于盆腔；急性腹膜炎時炎症波及全腹，腹部檢查時全腹呈鼓音，腹部肌肉緊張，有明顯的壓痛與反跳痛。婦科檢查，宮頸、宮體及後穹窿均有明顯觸痛，腹腔穿刺或後穹窿穿刺有膿液，末梢血白細胞尤以中性粒細胞明顯升高，重者可危及生命。

　　④急性子宮内膜炎急性子宮體炎與子宮内膜炎臨床表現相同，隻是前者治療時療程較長。病理所見前者炎症侵犯子宮體；後者炎症則侵及子宮内膜。 

　　⒉需與慢性子宮體炎鑒别的疾病

　　①子宮肌瘤 

　　本病可有月經改變及宮體增大，質硬，無壓痛；而子宮體炎時子宮雖可增大，但爲均勻性增大，且有壓痛，子宮大小一般如孕二個月以内，消炎治療後宮體可縮小。

　　②子宮肥大症 

　　子宮呈均勻性增大，伴有月經過多或月經持續時間過長，部分患者可無症狀。多見三産以上的婦女。與慢性子宮體炎鑒别在于子宮肥大症無炎症感染史，婦科檢查除子宮增大外，無子宮壓痛等體征。

　　③慢性子宮内膜炎臨床表現與慢性子宮體炎相同，主要區别在于病理改變。此外，慢性子宮體炎治療之療程比子宮内膜炎長。

　　上述各種子宮炎症的診斷，主要依靠臨床表現及實驗室檢查。病理檢查僅在因其他原因切除子宮或診斷性刮宮時用。

　　(四)子宮内膜癌子宮内膜癌與慢性子宮内膜炎在臨床表現上均有陰道排液症狀，呈水樣或血性，當并發感染時可有臭的膿性分泌物。二者鑒别爲前者有不規則陰道出血
      
　　呈斷續不止，後者月經規則，經量過多或經期顯著延長，很少爲不規則出血。鑒别的主要方法是分段診斷性刮宮，子宮内膜癌之刮出物呈多量的豆腐渣樣，慢性子宮内膜炎之刮出物爲腫脹、蒼白之子宮内膜組織，将刮出物送病理檢查可以确診。