慢性輸卵管卵巢炎

    【概述】

    輸卵管卵巢炎的急性期，若治療延誤或不徹底，遷延日久則形成慢性。有一小部分病例其病原菌毒力較弱，或機本抵抗力較強，可無明顯症狀，因而未引起注意，或被誤診以緻拖延失治。但在當今已有衆多強有力抗生素足以有效治療急性輸卵管卵巢炎的情況下，急性轉爲慢性病竈的可能性已大爲減少，唯結核菌感染一般均爲慢性病變過程。

    【診斷】

    在急性盆腔生殖器官炎症後出現上述症狀，即可考慮爲慢性附件炎。即使無急性病史，有上述一系列症狀亦可高度懷疑。如檢查時僅發現宮旁組織稍增厚而無包塊，則可進行輸卵管通液檢查，如證明輸卵管不通，慢性輸卵管通液檢查，如證明輸卵管不通，慢性輸卵管炎的診斷即基本上可以确立。

    【治療措施】

    如病人無嚴重不适，應予非手術治療。即使症狀較明顯，亦應先進行中西醫結合綜合治療，如治療适當仍可獲得痊愈，有再次妊娠可能。

    （一）非手術治療：

    适當休息，減少房事，徹底治療宮頸炎、外陰、陰道、尿道腺體炎症，特别是宮頸糜爛，可使附件重複感染而有急性發作的可能。此外可選用下列方法：

    1.抗生素治療宜局部應用，可采用側穹窿封閉或宮腔注射：

    （1）抗生素側穹窿封閉：根據病情每日或隔日1次，7～8次爲1療程，必要時可在下次月經後重複注射，一般需3～4個療程。亦可同時加入地塞米松或強的松龍一并注射。

    （2）宮腔輸卵管内注射抗生素：操作與輸卵管通液方法相同，或以雙腔橡皮導尿管插入宮腔，注射量按宮腔大小及輸卵管閉塞程度逐漸增加。首次用量不宜超過10ml，注射液不要低于室溫，以免引起輸卵管痙攣。壓力應小于21.3kPa，以每分鍾1ml速度緩緩注入。注入藥後維持15～20分鍾抽出橡皮管，囑病人靜卧半小時。每月在經血幹淨3～4天後開始，2～3天1次，5～6次爲1療程，共3～4療程。

    藥物除青黴素、慶大黴素外，還應加透明質酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，透明質酸酶能水解組織中的透明質酸，用以加速藥物的滲透吸收，以增加療效。糜蛋白酶可以溶解纖維蛋白，清除壞死組織、血腫及其他分泌物。

    腎上腺皮質激素常與抗生素聯合使用，以治療慢性輸卵管炎。據報道，輸卵管腔單純注射抗生素使阻塞變通暢者有10%，加用地塞米松者可達50%以上。目前多在注射前先服強的松2個周期，即每周期自第五天起服強的松20mg/d，5天，漸減至15mg/d，5天，10mg/d，10天，共20天，于第三周期月經淨後作宮腔注射，最初3次用青黴素80萬U，慶大黴素16萬U，透明質酸酶1500U（或α糜蛋白酶5mg）溶于10ml生理鹽水，以後3次改用地塞米松5mg加抗生素，兩療程後休息1月再重複注射，至通暢爲止。

    2.理療：可促進血液循環，以利炎症消散，常用的有超短波、透熱電療、紅外線照射等。

    3.中藥：可用康婦消炎栓等。

    （二）手術治療

    1.輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫常易急性發作，因此宜采用手術切除病竈。一般在用藥控制炎症數日後，不論體溫是否降至正常，即可進行手術。因病竈摘除後，剩餘的炎症病變很易控制，病人恢複較快。

    2.慢性炎塊及其他輸卵管慢性炎症病變，經非手術治療效果不明顯，臨床症狀較重，嚴重影響病人生活及工作，而病人年齡超過40歲者可給予手術治療。手術前後應用抗生素。一般根據具體情況，術前3天、術後5～7天給藥。手術宜徹底，以全子宮切除及雙側附件切除預後比較好，保留部分卵巢或子宮均可形成炎症的複發。因此，對年青患者應盡量考慮非手術治療，一經決定手術，就宜徹底，否則預後不良。對年輕并迫切希望生育而輸卵管不通但尚未形成包塊者，應考慮進行輸卵管複通手術。

    【病理改變】

    慢性輸卵管卵巢炎的病變類型大緻可發爲4種：輸卵管積水、輸卵管積膿、附件炎塊及間質性輸卵管炎。

    （一）輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫：（Hydrosalpinx and tuboovarian cyst）：輸卵管積水系輸卵管内膜炎引起傘端閉鎖，管腔中滲出液積聚而成。有的則爲輸卵管積膿，部分日久膿液吸收液化，呈漿液狀，演變成輸卵管積水。如原爲輸卵管卵巢膿腫則形成輸卵管卵巢囊腫（積水）。此外，有時因卵巢周圍炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊腫，或卵泡破裂時細菌乘隙而入，形成炎性積液，以後又與輸卵管積水貫通而成輸卵管卵巢囊腫。輸卵管積水常不甚大，均在15cm直徑以下，與輸卵管積膿一樣，呈曲頸瓶狀。輸卵管卵巢積水直徑可達10～20cm左右。兩者都見于炎症多年不複發的病例。外表光滑，管壁因膨脹而菲薄透亮。輸卵管積水一般有纖細膜樣索條與盆腔腹膜粘連，但個别遊離。由于遠端膨大較重，偶以近端（峽部）爲軸，發生輸卵管積水扭轉（圖1），以右側多見。輸卵管積水常爲雙側性（照片1）。其子宮端有時僅疏松閉塞，因而作子宮輸卵管碘油造影時，X線透視或攝片可顯示典型的輸卵管積水影象；少數病例訴稱偶有突發性多量或間斷性少量水液自陰道排出，可能爲輸卵管積水腔内壓力增大，積液沖出疏松閉塞的輸卵管口所緻。大量陰道排液後盆腔檢查，可發現原有之包塊消失。

    （二）輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫：（pyosalpinx and tubo-ovarian abscess）：輸卵管積膿日久不消，可反複急性發作。尤其與盆腔内的腸管緊密相連，大腸杆菌滲入而繼發混合感染。機體抵抗力減弱時，遺留的輸卵管積膿亦可受到外界的激惹。如患者過于勞累、、婦科檢查等而急性發作。月經前後由于局部充血亦可複發。由于反複發作，輸卵管壁高度纖維化而增厚，并與其鄰近器官（子宮、闊韌帶後葉、乙狀結腸、小腸、直腸、盆底或骨盆側壁）粘連。如經治療後穩定，膿液除液化形成輸卵管積水外，亦可日益粘稠，并漸漸被肉芽組織所代替，偶可發現鈣化或膽固醇結石。

    （三）附件炎塊（adenexitis）：慢性輸卵管卵巢炎症，可呈炎性纖維化增生而形成較堅實的炎塊。一般較小，如與腸管、大網膜、子宮、盆腔腹膜、膀胱等共同粘連，可形成一大包塊。包塊亦可在盆腔炎症的手術後形成。此時以保留的器官，如卵巢或部分輸卵管、盆腔結締組織或子呂殘端爲中心，腸管、大網膜等與之粘連。如已成慢性炎塊，欲使其炎症徹底消散或包塊完全消失，則較爲困難。

    （四）慢性間質性輸卵管炎（chronic interstitial salpingitis）：爲急性間質性輸卵管炎遺留的慢性炎症病變，多與慢性卵巢炎并存。可見雙側輸卵管增粗、纖維化，在其肌層中、腹膜下可有小膿竈殘留。臨床表現爲附件增厚或條索狀增粗。鏡檢輸卵管各層均有淋巴細胞、漿細胞廣泛浸潤（照片2）。此外尚可形成一種峽部結節性輸卵管炎，是輸卵管慢性炎症病變的殘留。病變主要局限于輸卵管峽部。這類病例在峽部出現明顯的結節，結節有時可能很大，類似宮角的小纖維樣腫瘤。鏡檢肌層異常增厚，管腔内膜皺襞可分别卷入肌層，形似子宮内膜異位症，可由其缺乏子宮内膜間質而區别，個别肌層有淋巴細胞、漿細胞浸潤。

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    【臨床表現】

    （一）腹痛：下腹有不同程度疼痛，多爲隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、發脹、下墜感，常因勞累而加劇。由于盆腔粘連，可能有膀胱、直腸充盈痛或排空時痛，或其他膀胱直腸刺激症狀，如尿頻、裏急後重等。

    （二）月經不調：以月經過頻、月經量過多爲最常見，可能是盆腔充血及卵巢功能障礙的結果。由于慢性炎症導緻子宮纖維化、子宮複舊不全或粘連所緻的子宮位置異常等，均可引起月經過多。

    （三）不孕症：輸卵管本身受到病損的侵害，形成阻塞而緻不孕，以繼發不孕較爲多見。

    （四）痛經：因盆腔充血而緻成瘀血性痛經，多半在月經前1周開始即有腹痛，越臨近經期越重，直到月經來潮。

    （五）其他：如白帶增多，疼痛，胃腸道障礙，乏力，勞動受影響或不耐久勞、精神神經症狀及精神抑郁等。

    （六）體征：

    1.腹部檢查：除兩側下腹部可有輕度觸痛外，很少有其他陽性發現。

    2.婦科檢查：子宮頸多有糜爛、外翻，有粘液膿性白帶。子宮常後傾或後屈，活動度較正常爲差，一般移動宮頸或宮體有疼痛感，輕症僅在雙側附件處觸得增厚條索狀輸卵管；重者則可在盆腔兩側或子宮後側方扪到大小不等、不規則和固定的包塊，多有壓痛。壁厚實而粘連，嚴重的囊性腫塊多爲膿腫；壁薄、張力大而稍能活動者，多爲輸卵管積水。

    【鑒别診斷】

    （一）與陳舊性宮外孕鑒别：兩者病史不同。陳舊性宮外孕常有月經短期延遲，突然下腹部疼痛，伴有惡心、頭暈甚至暈厥等内出血症狀，可自行減輕，甚至恢複正常生活。以後又有反複多次突發性腹痛。發作後時有隐痛及下墜感，自覺下腹部有包塊，陰道有持續少量流血等，都與慢性附件炎有别。且有外貌貧血，雙合診，包塊多偏于一側，質實而有彈性，形狀極不規則，壓痛較炎症輕，可通過後穹窿穿刺吸出陳舊性血液或小血塊而得到确診。

    （二）與子宮内膜異位症鑒别：有時很難鑒别，因共有痛經、月經多、痛、排便痛、不孕及盆腔包塊、粘連等體征而易混淆。仔細詢問病史，子宮内膜異位症之痛經爲漸進性，愈來愈劇烈，經前開始，經期劇烈并持續至經後數日。多爲原發不孕，無白帶增多及炎症病史。雙合診附件增厚，與後傾子宮的後壁粘連。如子宮骶韌帶出現觸痛性結節則易診斷，量常缺乏這一體征。可通過子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查，以得出正确診斷。

    如何治療慢性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎  

    慢性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎雖不象急性那樣症狀明顯甚至可以危及生命，但病情頑固，難以根治，嚴重影響着患者的身心健康，給生活、工作帶來諸多不便，所以應積極治療，以解除患者的病苦。宜采用中西醫結合方法進行治療。
西醫治療的主要方法有：

　　(1)抗生素治療：對于症狀明顯的患者首先應選用抗生素來治療。抗生素可将殘留的緻病菌殺死，并可預防其急性發作。常用的藥物仍爲青黴素、慶大黴素、滅滴靈等，用法與急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎相同。

　　(2)組織療法：如胎盤組織液、胎盤球蛋白，肌肉注射，每日或隔日一次，15次爲一療程。

　　(3)物理療法：溫熱的良性刺激可以促進盆腔的血液循環，改善局部組織的營養狀态，以利于炎症的吸收和消退。常用的物理治療有短波、超短波、紅外線、音頻、離子透入等。但體溫超過37.5℃或患生殖器結核時則不要采用理療。

　　(4)其他藥物治療：對因慢性輸卵管炎造成的輸卵管阻塞，可行宮腔注射。選用慶大黴素16萬單位，α-糜蛋白酶5毫克，地塞米松5毫克，以20毫升生理鹽水稀釋，嚴格消毒外陰、陰道、宮頸後行宮腔注入，從月經幹淨後3天開始，隔2天注射1次，至排卵期前結束。可連續治療3個周期。

　　(5)手術治療：因炎症引起的較大的輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，可行手術治療。對于輸卵管阻塞造成不孕者，可行輸卵管整複手術。對反複急性發作的慢性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎，經藥物治療效果不理想，患者深感痛苦，且年齡較大時，也可以考慮手術治療。
中醫治療本病時應分清寒熱虛實的不同，辨證論治。

　　(1)濕熱型：治以清熱利濕。方用止帶方加減。

　　處方：黃柏10克　牛膝10克　豬苓12克　車前子(包)12克　澤瀉6克　赤芍12克　丹皮10克　茵陳6克　蒼術10克

　　若腹痛明顯，加用元胡10克，川楝子10克，以行氣止痛；若納差便溏可改蒼術爲炒白術10克，加雲苓18克，生苡仁20克以健脾祛濕。

　　(2)瘀熱互結型：治以活血化瘀，清熱解毒。方用當歸元胡湯

　　處方：當歸15克　元胡15克　敗醬草20克酒大黃15克　赤芍15克　香附12克　桃仁15克

　　水煎服。

　　若小腹刺痛明顯，加用乳香10克，沒藥10克以化瘀止血；小腹脹痛明顯者，加用川楝子10克，枳殼10克以行氣止痛；若經量少，色暗有塊，加用益母草20克活血化瘀。若白帶量多、色黃，加用茵陳15克，澤瀉12克以清利濕熱。

　　(3)寒濕凝滞型：治以溫陽散寒，活血祛濕。方用少腹逐瘀湯

　　處方：小茴香9克　幹姜6克　當歸12克　川芎9克　桂枝9克　赤芍12克　沒藥10克　艾葉10 克　蒼白術各10克　雲苓15克　澤蘭10克　紅藤10克

　　水煎服。

　　若帶下量多，色白質稀，加用肉豆蔻10克，白果10克以溫腎止帶。若腰酸痛明顯，加杜仲10 克，川斷20克以益腎強腰。

　　以上方藥口服後，剩餘藥渣可放入布袋敷于下腹部，每次熱敷20～30分鍾。

　　中藥點滴對治療本病可取得很好的療效。

　　處方：赤芍20克　紅藤20克　敗醬草20克公英20克　夏枯草15克　丹參20克

　　上方濃煎100毫升，點滴，每日1～2 次，15次爲1療程。用于濕熱或瘀熱互結型患者。

　　若有包塊形成，可加三棱20克，莪術15克以化瘀消聚；有氣虛之象時，加黃芪30克以益氣健脾；若小腹冷痛，可去敗醬草、公英，加用細辛10克，桂枝10克溫經散寒。

　　下面介紹兩個食療方。

　　處方①　茯苓車前粥：茯苓15克　車前子10克　大米100克　紅糖适量。

　　将前2味放入紗布包内與大米同時煎煮，粥熟後去藥包，放入适量紅糖服用。本方具有健脾益氣，祛濕之功。

　　處方②　柴胡10克　生山楂15克　當歸10克　白糖适量

　　将前3味同時放入鍋内煎煮，去渣取汁，服用時調入适量白糖，每日2次。本方具有理氣活血的作用。