如何治療子宮内膜異位性不孕

      在臨床上，對主訴不孕的婦女，如果輸卵管通暢、基礎體溫雙相，子宮内膜反應良好，房事後試驗正常者，應考慮有子宮内膜異位症的可能。

　　子宮内膜異位症發病多在生育年齡，與不孕密切相關，因此治療的目的爲治愈疾病，防止複發，促進生育。治療方法按病變部位、範圍及對生育的要求而異，一般分爲藥物及手術治療。

　　1．藥物治療

　　（1）假孕療法：50年代治療内異症多采用假孕療法。1958年Kistner首先采用較大量的雌、孕激素避孕藥治療内異症獲得成功。根據妊娠可使患者症狀改善的原理，采用含有雌、孕激素的甾體藥物造成假孕的治療，使異位内膜轉化爲蛻膜繼而間質水腫，内膜壞死、萎縮。各種雌、孕激素制劑均可應用，從一般劑量開始，逐周增加，增至原劑量的3～4倍，維持6～12月。治療後症狀明顯緩解，近期療效60％～93％，停藥後複發率達60％，妊娠率爲20％～40％。副反應爲不規則出血，惡心、脹痛，陰道排液，體重增加。禁忌證爲較大的肌瘤，乳癌患者，肝功能異常者，血栓性靜脈炎。

　　（2）假絕經療法：70年代開始使用類雄激素衍生物丹那唑治療内異症，1971年Greenbett首次報道：80年代廣泛應用。丹那唑（danazol）是一種人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物，具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制卵巢的産生，亦可直接抑制産生卵巢的酶，使體内雌激素下降而抑制子宮内膜生長，内膜萎縮出現閉經，因FSH、LH屬低值，故稱假絕經療法。丹那唑常用劑量爲200—800mg／d，分2—4次口服，從月經第一天開始連續服用6個月，停藥4—6周可恢複排卵，用藥後症狀緩解爲90％～100％，體征改善爲72％一85％，妊娠率爲28％--72％，複發率爲15％一70％，副反應爲潮熱、出汗、體重增加，水腫、痤瘡。另外用藥後常使丙氨酸轉氨酶（SGPT）升高，這與藥物化學結構有關，引起體内膽汁郁結所緻，停藥2～4周均可恢複正常。如合并子宮肌瘤亦可促使其萎縮，丹那唑主要在肝髒代謝，故肝腎功能不良及心血管疾病者不宜應用。 80年代開始應用19－去甲睾酮衍生物内美通治療内異症。1982年Coutinho首次報道，内美通（Nemestran）即三烯高諾酮（gestninone R2323），具有較強的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用，它抑制垂體FSH、LH分泌，抑制排卵，使體内雌激素水平下降，異位内膜萎縮，吸收。亦爲一種假絕經療法。内美通用法爲每次2．5mg，每周2次，月經第一天開始，口服6個月爲一療程，副反應爲不規則出血，體重增加，痤瘡、潮熱及丙氨酸轉氨酶（SGPT）升高，停藥後可恢複。Goutinho報道治療後症狀緩解率爲95％，妊娠率爲66％。國外報道停藥後18～36天月經恢複正常，複發率爲12％～32％。國内報道治療後症狀改善率爲96。7％，體征改善率爲85。7％，複發率爲20％，停藥後平均33。5d恢複月經。副反應與丹那唑相仿，其優點爲用藥量少，用藥方便。

　　（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療：80年代開始應用GnRHa治療内異症，1982年Meielram及Lemay報道應用黃體生成素釋放激素（LHRH）治療内異症獲良好效果。LHRH對垂體有雙相作用，LHRH可促進垂體細胞的合成貯存，然後緻細胞表面釋放促黃體生成素（LH），當大量而持續應用LHRH使垂體細胞呈降調節反應，即垂體細胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH、LH而起反調節作用，後來又發現LHRH有垂體外作用，大鼠卵巢上有LHRH受體，當給予大劑量的LHRH後可促進卵巢上LHRH受體增加，降低卵巢産生雌孕激素能力，由于藥物明顯抑制FSH，減少卵巢雌激素分泌，其作用似“藥物性卵巢切除術”，使異位内膜萎縮。

　　GnRH與GnRHa爲同功異質體，1972年Fujin首先報道，當LHRH分子中第十位及第六位結構改變後即爲LHRHa，它增強與LHRH受體的親和力以及對肽酶的分解的耐受性，其活性較LHRH高數十倍。

　　1982年Meldrum應用LHRHa lOOug，皮射，1／d，共28d，治療28例内異症，症狀全部消失，用藥後測雌二醇（E2 ）明顯減低，與卵巢切除者相仿。1990年Buhler報道應用Buserelin 300ug，每8h滴鼻共6個月，治療内異症139例，治療後症狀體征明顯減輕，雌激素濃度明顯下降，妊娠率爲60。5％。應用GnRHa治療内異症改善率爲85％一90％，腹腔鏡下病竈改善率爲50％～80％。妊娠率爲40％一60％，複發率爲16％～59％，副反應有潮熱、陰道幹燥、頭痛、陰道少量流血等。

　　（4）三苯氧胺（Tamoxifen TMX）治療：TMX爲雙苯乙烯衍生物，其順式異構體具有雌激素作用，逆式異構體具有抗雌激素作用。TMX爲一種非甾體類的抗雄激素藥，它通過與細胞漿中雌激素受體（ER）競争性結合，形成TMX—ER複合物，轉至細胞核内長期潴留，TMX-ER複合物最初具有雌激素樣作用，但以後由于不能更新産生胞漿ER，故最終表現爲抗雌激素的作用。多數學者認爲TMX先作用于垂體，繼而影響卵巢，同時亦有對卵巢的直接作用。1987年Haber報道用TMX治療内異症二例，TMX 10mg，2／d共6個月，治療後測FSH、LH、P均在正常值，不抑制排卵，月經正常，腹腔鏡檢查病竈消失但未孕。國内報道：TMX lOmg，2／d，20d爲一療程，共6個月，治療後痛經有效率爲89．7％，體征改善率爲57％，妊娠率27．2％，副反應爲輕度潮熱、惡心，月經周期延長。用藥期間測TSH、LH在正常值内，BBT雙相，肝功能正常。

　　2．手術治療

　　手術對解除疼痛、促進生育功能效果較好，所以是治療内異症的主要措施。對重症患者如病竈較大，纖維化多，粘連緊密，一般藥物無效。較大卵巢内膜樣囊腫，子宮肌腺病藥物治療無效者，以及藥物治療失敗的病例。手術治療仍是重要的方法，手術方式如下：

　　（1）保守性手術：主要用于年青要求生育的患者，保留子宮及附件，至少保留一側附件。主要爲切除病竈，分離粘連，重建卵巢，修複組織。近幾年應用顯微外科手術切除異位竈，仔細縫合創面，重建盆腔腹膜，避免粘連，仔細止血，徹底沖洗，提高了手術成功率，保持手術後妊娠率爲60％一80％，複發率爲27％～40％。①腹腔鏡下手術：目前國外普遍采用腹腔鏡下應用電凝，燒灼和切除術治療内異症。腹腔鏡下應用特種設計的刀、剪、鉗等進行手術操作。1979年Bruhet和Tadir等爲243例内異症行腹腔鏡治療，通過裝有電視攝影，放大和控制設備的腹腔鏡進行診斷及病竈切除，氣化和分割粘連等治療，不用縫合以減少手術後的粘連，妊娠率爲69．1％，治愈率爲74．7％。國内應用腹腔鏡穿刺治療卵巢内膜異位囊腫、經腹腔鏡穿刺吸出囊液，生理鹽水沖洗，術後加用藥物治療、其優點爲手術創傷小，如複發後再次保守手術較易成功，且穿刺對保留生殖腺具有更大把握。其缺點爲穿刺術後的妊娠率低于剝出術，對多發性囊腫難以逐個穿刺，如囊腫周圍粘連嚴重，解剖不清，宜慎重。②B超下進行卵巢内膜樣囊腫穿刺術，方法同上。③剖腹保守性手術：應用于腹腔鏡下難以處理的病竈和粘連，則需開腹手術，分離粘連後行卵囊剝出術或切除術，其他如輸卵管粘連松解術，圓韌帶縮短及子宮懸吊術，骶前神經切斷術等。目前多數學者主張保守性手術後應用藥物治療。術前給藥可以縮小病竈，軟化粘連，有利于手術分離及減少損傷。術後短期用藥有助于消除殘餘小病竈，可提高手術成功率，減少複發，但可抑制排卵，月經周期恢複晚，降低保守術後的受孕率。

　　（2）半保守手術：對無生育要求或病情需要切除子宮而較年青者，盡可能行保留卵巢功能的半保守性手術。以免術後出現絕經期綜合征，一般都認爲半保守性手術複發率低，後遺症少。

　　（3）根治性手術：當病情嚴重，年齡較大，應選擇根治性手術，即全子宮及雙側附件切除術，術後絕經期綜合征發生率高，但無複發。