不孕症的中醫診治

      不孕症是指育齡期夫婦，婚後正常，未采取避孕措施，同居兩年以上而未能受孕者而言。

 　　受孕是一個極爲複雜而又協調的生理過程，必須具備以下三項基本條件： (1)具有正常的生殖細胞，即正常的卵子和正常的精子。 (2)卵子和精子能夠在輸卵管内結合成爲受精卵，受精卵能順利到達宮腔。 (3)具備受精卵藉以着床。發育的良好的子宮内膜。

　　上述環節中有任何一項不正常，或者**雙方中有一方異常，均能夠影響受孕，因此，影響受孕的因素，可能在女方。也可能在男方，或者在**雙方。根據造成不孕的原因首先應分爲女性不孕與男性不孕。根據不孕的病史，婚後從未受孕的，稱爲原發性不孕。中醫學稱爲“全不産”、“無子”、“絕嗣”;曾經有過孕育而又不孕者，渭之繼發性不孕。中醫學稱爲“斷緒”。

　　如果卵子和精子能夠結合成爲受精卵，而胚胎或胎兒不能夠在宮腔内正常生長發育，以 緻流産而告終者，此爲不育症，引起不育症的原因，亦有**之分。故不育症亦應分爲女性不育和男性不育兩大類。分清不孕與不育，對臨床工作是非常必要的。

　　一、病因病機

　　(一)女往不孕因素

　　1.影響卵子産主的因素

　　(1)全身性疾病 慢性消耗性疾患、重度營養不良、過度肥胖、精神過度緊張，影響卵巢功能導緻排卵障礙;甲狀腺功能失調(亢進或低下)，腎上腺皮質功能夫調(亢進或低下)等内分泌代謝功能失調影響卵巢功能導緻不孕。

　　(2)性腺系統功能失調 丘腦下部一垂體一卵巢軸功能失調，影響卵巢正常排卵而導緻下孕。

　　(3)卵巢疾患 先天性雙則卵巢發育下全或缺如，炎症、腫瘤或手術、放射線損害卵巢組織，多囊卵巢綜合征等影響排卵功能，導緻不孕。

　　2.影響卵子、精子及受精卵輸送的因素

　　(1)陰道畸形 先天性無陰道、閉鎖、陰道橫隔、環過于狹窄或堅韌等影響的正常進行。

　　(2)宮頸因素 宮頸息肉、宮頸肌瘤、子宮粘膜下肌瘤堵塞宮頸管，阻礙精子通過;宮頸管炎性病變，使宮頸粘液變稠粘，影響精子的穿過與活動。宮頸管的粘連，阻礙精子的通過而導緻不孕;宮頸内膜炎。

　　(3)官腔粘連 阻礙精子經此進入輸卵管。

　　(4)輸卵管因素

　　a輸卵管病變 先天性輸卵管發育不全、輸卵管炎症引起梗塞不通、輸卵管結核導緻輸卵管梗塞。

　　b盆腔疾患造成輸卵管的不通暢如卵巢腫瘤，子宮内膜異位症、子宮肌瘤壓迫、盆腔炎性粘連等

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　　3.影響受精卵着床的因素

　　(1)卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮内膜異常，影響受精卵的着床;

　　(2)子宮因素 子宮發育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮内膜息肉、宮腔粘連、子宮内膜結核等影響受精卵着床。

　　(二)**雙方的原因

　　1.缺乏常識，姿式、習慣的異常。

　　2.精神過度緊張.尤其是因未孕而嚴主的焦慮。

　　3.免疫學因素主要爲宮頸粘液或血清中的抗精子抗體的存在。

　　(三)受精卵本身的缺陷

　　二、檢查

　　造成不孕的因素很多，**雙方均應通過檢查，找出原因，是治療不孕症的前提條件。對于不育症的檢查，女方有早期自然流産史者，男方的常規檢查是必不可少的。女方之晚期流産者。檢查着重在女方以及胎兒。

　　(一)全身性檢查

　　注意第二性征發育狀況、毛發分布;形體肥胖者觀察皮下脂肪堆積狀況，注意排除肺結核、甲狀腺功能失調，腎上腺皮質功能異常存在的可能性及垂體病變。

　　(二)婦科檢查

　　注意内外生殖器的發育，有無畸形、炎症、腫瘤及盆腔部位鄰近髒器組織的腫塊及炎性病變對内生殖器的壓迫和影響。

　　(三)卵巢功能測定

　　主要了解排卵功能和黃體功能。常用的方法有：

　　(1)基礎體溫測定 對有雙相改變者，還應注意高溫期體溫升高及下降的速度，平均升高的高度及高溫期持續的時間。

　　(2)宮頸粘液塗片 了解卵泡發育情況，以便及時促發排卵，注意觀察白細胞之多少以利于對宮頸管炎症及時診斷治療。

　　(3)陰道細胞學檢查 觀察卵巢的周期性變化。

　　(4)子宮内膜活體組織檢查 月經來潮12小時内進行。了解有無排卵及黃體功能狀态同時注意觀察宮腔大及有無器質性病變如宮腔粘連、子宮内膜炎、多發性宮腔息肉、子宮内膜結核、粘膜下肌瘤等。

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　　(四)輸卵管通暢度檢查

　　常用方法有：

　　(1) 輸卵管通液術及輸卵管通氣術

　　(2) B超下輸卵管通液檢查

　　(3)子宮輸卵管碘油造影術

　　(五)交媾試驗

　　選擇在預測的排卵期進行(通過基礎體溫、宮頸拈液中羊齒狀結晶，或B超監測卵泡發育狀态推斷)，試驗前三天避免，在預定時間後2～4小時内，取後穹窿及宮頸粘腋各一滴置于載玻片上，後穹窿液中有情子。證明成功。其次，觀察精子的活動狀态，如果精子不活動，應懷疑有免疫問題。宮頸粘液透明，拉絲長，每高倍視野有15～20個活動精子則爲正常。假如無精子，或精子稀少、或精子不活動時，在除外宮頸内膜炎之後，應懷疑有免疫問題，應做宮頸粘液與相合試驗和交叉試驗。

　　(六)相合試驗

　　1.宮頸粘液、相合試驗

　　在預測排卵期，取女方宮頸粘液、男方新鮮各一滴.置同一玻片上相距2一3mm，輕搖玻片，使兩液相互接近。在顯微鏡下，觀察精子時宮頸粘液的穿透能力。如果精子不能進入宮頸粘液，或精子在宮頸粘液中活動明顯受阻，應做精子穿透交叉試驗。

　　2.宮頸粘液、交叉試驗

　　對上述相合試驗不成功者進行本試驗。除受檢夫婦外，另需一名健康婦女以提供預測排卵期之宮頸粘液;一名健康男子提供新鮮。取受檢者婦女宮頸粘液一滴，液者新鮮一滴置同一玻片上，相距2～3mm：再取健康婦女之宮頸粘液一滴和受檢者男子一滴置另一玻片上，相距2～3mm。分别進行穿透能力試驗，籍以判斷受檢者阻礙精子穿過的原因在宮頸粘液，還是在，以便進一步診斷和治療。

　　(七)腹腔鏡檢查

　　适宜于前述各項檢查均無異常發現者，可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢、盆腔有無病變及輸卵管通暢度檢查，同時可對子宮内膜異位結節、附件炎性粘連進行治療。

　　三、辨證論治

　　在《廣嗣紀要·擇配篇》中有 "五不女"之記載，即螺、紋、鼓、角、脈。螺者系指外紋似螺絲樣，旋入内難交合;紋，又稱"紋陰"，指小如箸頭大，隻可通難交合;鼓，也稱鼓花頭，言繃急似無孔;角，又謂之角花頭，乃"過大，一動，亦能自舉，狀如陰中有角，故以角症名之";脈，指月經下調或閉止者。

　　清.陳土铎《石室秘錄·子嗣論》指出："男子不能生子，有六病，女子不能生子，有十病。"十病者爲"胞胎冷、脾胃寒、帶脈急、肝氣郁、痰氣盛、相火旺、腎水衰、任督病、膀胱氣化不行、氣血虛"。

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　　(一)分型論治

　　《石室孫錄》雲："胞胎冷者溫之、脾胃寒者暖之、帶脈急者緩之、肝氣郁者開之、痰氣盛者消之，肝火旺者平之，腎水衰者補之，任督病者除之，膀胱氣化不行者助其腎氣，氣血虛不能攝胎者益其氣血，則女子無子者亦可以有子，而不可徒治其胞胎也"。

　　(1)腎陽虛不孕 常見初潮晚、月事沉滞、經行量少，色黯不鮮、腰膝酸軟、夜尿頻、腰骶部不溫、面色晦黯、苔薄白而滑、脈沉細而弱。治法：溫腎壯陽、調經促孕。毓鱗珠加紫河車、巴戟天之屬。陽虛内寒甚者加肉桂、附子。

　　(2)腎陰虛不孕 症見經亂量少、形體消瘦、頭暈目澀、耳如蟬鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、舌質嫩紅、脈細數無力。治宜滋陰養血、調理沖任。養陰種子湯(自驗方)(女貞子、早蓮草，當歸、白芍、熟地、山萸肉、菟絲子、枸杞子、山藥、茯苓、地骨皮)。熱重加龜闆，鹽黃柏。

　　(3)血虛不孕 經行延後、量少色淡、面色萎黃、頭暈目澀、皮膚不潤、舌淡苔薄、脈 細弱。治用養血調經，養血種玉湯(自驗方)(熟地、當什、白芍、菟絲子、黨參、山萸肉、 紫河車、鹿角膠)，若因脾胃虛寒，經行錯日或用事不來，大便溏瀉者，宜附子理中湯加減。

　　(4)痰濕壅盛不孕 形體肥胖，面色晄白，月經紊亂，帶盛稠粘，頭暈心悸、口淡、苔白膩、脈滑，治宜健脾燥濕、化痰。啓宮丸加減。

　　(5)肝郁不孕 求子心切、情志不調、心煩易怒，或用經紊亂、苔薄白、脈弦。心理療法爲上，輔以調肝解郁，逍遙散加減。

　　(6)宮寒不孕 小腹清冷、喜暖、月經錯後、量少色黯、夾有血塊、經期小腹冷痛、帶盛質稀、苔薄滑、脈沉緊或沉遲。治法：溫經散寒、暖宮。暖宮煎(自驗方)(附子、肉桂、紫石英、菟絲子、黨參、炒杜仲、山藥、炒白術、煨姜、熟地)。

　　(7)血瘀不孕 經行澀滞、血塊較多、腹痛拒按、舌質紫暗、或有瘀點瘀斑、脈弦澀。治宜化瘀調經。方用化瘀安宮湯(自驗方)(當歸、熟地、赤芍、川芎、枳殼、丹參、紅花、 桔梗、柴胡、牛膝)，或同桂枝茯苓丸加減。

　　(8)膀胱氣比不行之不孕 不便不利、或小便頻少、艱澀不暢、小腹脹、足經腫脹、久不受孕者，用化水種子湯(自驗方)(巴戟天、白術、茯苓、黨參，菟絲子、車前子、炒芡實、肉桂)。

　　(9)帶脈急不孕 少腹之間拘急不适、或有緊迫之狀、久不生育者，宜大補氣血。方用寬帶湯(白術、巴戟天，補骨脂、入參、麥冬、杜仲、熟地、肉苁蓉、白芍、當歸、五味子、蓮子肉)。

　　(二)中藥序貫療法

　　1.養血活血一滋養肝腎一溫腎活血一益腎健脾法。

　　(1)養血活血 遵循中醫學理論，胞宮的生理特點之一是：經期爲瀉而不藏，當瀉則瀉。故經至即用此法，方用桃紅四物湯加黨參，丹參，益母草。每日一劑，連服三日。

　　(2)滋養肝腎 "經水出諸腎"，肝腎同源。繼前治改用此法，養血填精·以資沖任。方用育胞飲(自驗方)(菟絲子，女貞子、枸杞子、黃精、紫河車、黨參、鎖陽、仙靈脾、香附等)，5一1`0劑。

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　　(3)溫腎活血 有促排卵之效，方用促排卵湯(自驗方)(菟絲子、枸杞子、當歸、肉桂、丹參、羌活、紫河車、巴戟天等)，陽虛加附子，寒甚手足及小腹清冷，重用附子30-60克(先煎半小時)。

　　(4)益腎健脾 用于月經周期之後半期。《景嶽全書·婦人規》雲："補脾胃以資血之源;益腎氣以安血之室。"《經脈諸髒病因》說："血旺則經調而子嗣"。藥用：黨參、白術、菟絲子、何首烏、山藥、巴戟天、杜仲、枸杞子、肉苁蓉、香附等。

　　2.活血化瘀一補腎養肝，溫陽活血一補腎調肝法。 用于子官内膜異位症之下孕廳。

　　(1)活血比瘀 經前一～二日至經淨痛止。方用逐瘀調經湯《自驗方》(桂枝、水蛭、莪術、三陵、赤芍、丹皮、當歸、沒藥、丹參等)。

　　(2)補腎養肝 溫陽活血 排卵前二～三天開始服用：菟絲子、枸杞、熟地、當歸、肉桂、丹參、羌活、覆盆子、枳殼、瑣陽、紅花、懷牛膝。每日一劑，連服3～4劑。寒著重用附子。

　　(3)補腎調肝 繼前服：柴胡、當歸、白芍、覆盆子、菟絲子、黨參、杜仲、川斷、何首烏、仙靈脾等。肝氣郁滞者加郁金、青皮。

　　(三)輸卵管阻塞之不孕治療

　　1.内服法 (自驗方)盆腔炎丸Ⅱ号方：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、魚腥草、蚤休、昆布等。

　　2.灌腸法 (自拟方)化瘀甯坤液：敗醬草、紅藤，三棱、莪術、昆布、赤芍、丹皮、沒藥、木香、黃芩等。

　　3.外敷法 藥用甯坤散(自驗方)透骨草、紅藤、赤芍、三陵、莪術、丹皮、水蛭、蛇蟲、海藻、路路通、皂刺等。布包蒸，熱敷小腹部，每日一次，每次40分鍾，15次爲一療程。因中藥難于透入，可加用磁療。

　　(四)宮頸炎引起之不孕診治

　　診斷：宮頸用新潔爾滅消毒并用幹棉球清除宮頸附着之分泌物，取宮頸管之粘液鏡檢，可見大量白細胞者。

　　治療：清潔散(自驗方)(銀花、連翹、蒲公英、地丁、紅藤、川萆薢、蚤休、生甘草、黃柏)局部用藥。隔日一次。

　　(五)中西醫結合治療

　　1.排卵功能障礙引起之下孕 單獨使用中藥或單獨使用西藥均無效時，可采用中藥序貫療法(或分型論治)的同時，配合舒經酚(或氯芪酚胺)，中西醫結合治療。于月經周期的第五天起，每日服舒經酚50m克～100m克，連服五天。

　　2.多囊卵巢綜合症不孕 可用啓宮丸(加羌活，石菖蒲)配以克羅米酚治療。于月經周期的第五天起，每日服克羅米酚50毫克，連服五天。亦可輔以計灸療法，促排卵。常用穴位：氣海、中極、關元、子穴、足三裏、三陰交、腎俞、命門。于月經周期的第十二天～十四天，每日1欠，每次選3～4穴爲一組，進針後中等強度刺激。

　　(六)血型不合之不孕、不育

　　對血型不合(ABO血型)而不孕或不育者，予安胎飲(自驗方)，藥有：熟地、生地、當歸、白芍、川穹、木香、菟絲子、烏梅、甘草。妊娠前三個月，隔日一劑，妊娠十二周内，每周服藥5劑(五日)。孕十二周～二十四周，隔日1劑。孕二十四周至分娩每周服2劑。

　　(七)針灸治療

　　1.針灸誘發排卵

　　取穴：關元、大赫、歸來、三陰交;中極、腎俞;命門、子宮穴、血海、足三裏。于月經周期之第十二天、第十三天、第十四天，分别選上述一組穴針刺治療。進針後，提插、撚轉。得氣後留針20分鍾。若小腹寒冷、夜尿頻、大便溏者，氣海、關元、中闆、足三裏等穴，針、灸并用，亦可使用隔姜灸，或隔附子餅灸。每次3、5壯。

　　2.針灸治療輸卵管阻塞不孕

　　可單獨運用，也可配合中藥治療。取穴：中極、關元、歸來，子宮穴、維胞、水道、肝 俞、上髎、中髎、足三裏、三陰交。每次取4～5穴。隔日1次。進針撚轉得氣後，留針20 分鍾。宮寒者，可用溫針灸，每次3、5壯。