輸卵管性不孕治療全攻略

      輸卵管性不孕症的處理原則上應針對上述輸卵管性不孕的原因，力求從根本上祛除導緻輸卵管器質性病變的原因，如輸卵管急、慢性炎症的消除、輸卵管粘連的松解、先天缺陷的矯正、腫瘤的摘除等，并同時注重輸卵管正常功能的恢複和保持。

　　輸卵管阻塞是造成輸卵管性不孕的常見原因之一，進行治療前，須首先明确阻塞部位，然後實施阻塞矯正術。治療方法包括手術與非手術治療兩種。過去臨床上多采用中醫中藥和通氣、通液術，腹腔鏡分粘術，顯微外科重建術等方法進行診斷和治療。随着導管技術在介入放射學的應用和發展，選擇性輸卵管造影與介入再通術在治療因輸卵管阻塞所緻不孕症，取得了較好療效。

　　1.手術治療 輸卵管顯微外科術的整個過程分爲粘連分離術、輸卵管整形術及複通術。

　　(1)盆腔粘連分離 粘連是各式各樣的，子宮、卵巢、輸卵管、直腸及大網膜可以相互粘連，有單純粘連也有複雜粘連，有疏松粘連亦有緊密粘連，結果使輸卵管變形與異位。手術時應完全徹底分離各種粘連，使盆腔各器官恢複正常的解剖關系和正常形态。分離粘連時盡量避免傷及漿膜和血管。止血以電凝爲佳，這樣可減少術後再粘連。

　　(2)輸卵管傘端粘連分離與整形術 傘部粘連有多種形式，完全粘連成盲端導緻輸卵管積液，不完全粘連成孔一橋狀粘連及狹窄環等，均影響拾卵功能。手術應分離粘連，修剪疤痕，使傘部恢複正常形态，然後将其外翻縫合O.5cm，使内膜向外，以後就不容易再粘連了。

　　(3)輸卵管壺腹部造口術因傘部損害嚴重而喪失功能者，應切除傘部，暴露出寬大而柔軟的壺腹部，然後将其縱行剪成3—4瓣，深約1cm，并作外翻縫合，做成一個新傘端。

　　(4)輸卵管結節切除及吻合術 輸卵管被局部炎性結節或異位結節阻塞，可将其切除，再重新吻合，恢複其通暢度。

　　(5)輸卵管宮角吻合術 間質部完好而峽部部分損害及阻塞者将其切除，再行吻合恢複其通暢度。

　　(6)輸卵管宮腔内移植術輸卵管間質部嚴重阻塞，峽部及遠端完好者，切除間質部，将輸卵管移植到宮腔。

　　(7)輸卵管管腔擴張術如果輸卵管某段狹窄擴張，使狹窄部位的粘連分開，增加其腔内的寬度及通暢度。

　　手術後及治療術後繼續治療是增加手術效果的必要措施，重點是預防再感染及粘連，并保持管腔良好的通暢度，治療持續l～2個月。

　　2.非手術治療 非手術性輸卵管疏通治療方式不外乎利用水壓疏通或機械疏通以及兩者交替結合使用。以達到最佳的治療效果。治療類型可分爲：

　　(1)經X線的輸卵管介入複通術 術前常規婦檢、碘過敏試驗、血常規及出凝血時間。介入操作的時間宜選擇在月經淨止後第3-7日進行，操作前應排空小便，陰道沖洗、消毒。病人取截石位，常規消毒鋪巾，先作選擇性輸卵管造影。應用器械時，将導管經陰道固定于子宮頸部，依次向子宮内放入導管，透視下在J形導絲導引下，将導管放置于子宮角部的輪船卵管内口處，撤出導絲，經導管注入少量76%複方泛影葡胺注射液。如不顯影，則給予導絲複通，運用導絲的擴張分離作用和造影劑的沖擊擴張力，使輸卵管擴通至傘端。對遠端輸卵管阻塞，先在局部注入利多卡因，然後加壓注入76%複方泛影葡胺注射液，使輸卵管複通。但必須嚴密X線屏幕濫視，以免輸卵管過度擴張發生破裂大出血。 經臨床應用，一次性複通率90%以上，術後半年受孕率爲50%。術後預防性應用抗生素。

　　宮腔鏡，腹腔鏡聯合檢查 腹腔鏡檢查能精确了解盆腔内狀況，特别是輸卵管、卵巢周圍粘連以及盆腔子宮内膜異位症并估計其嚴重度和累及範圍，并酌情做矯治手術。聯合宮腔鏡檢查不僅能查悉子宮内病變，且可在直視下作分側輸卵管插管并注入美藍染液和含有抗生素等的藥液以判定輸卵管通暢度。

　　④輸卵管鏡檢查和疏通術經直徑3。5—4.5mm可屈曲型手術性官腔鏡觀察輸卵管口并作逆行性輸卵管插入和檢查。輸卵管鏡長1.0～I.5m，外徑0.45～0.5mm，有無創傷性頭端和足夠的柔軟度。使用一種共軸技術，先進行金屬導絲插管，然後用Telon套管代替導絲，最後換成輸卵管鏡，可直接觀察輸卵管間質部、峽部、壺腹部和傘部的正常和異常上皮變化特征，包括管腔内損傷、殘存碎片的積聚、非阻塞性腔内粘連、狹窄、息肉等，且有疏通治療作用，因有導緻輸卵管穿孔等可能，故應有腹腔鏡監視。此鏡價格昂貴且易損壞、折斷。操作繁複，視野又小，疏通治療效果也非突出，故而，目前其實用價值尚待研究和商榷。

　　3·适應證和禁忌症 主要适用于近段輸卵管阻塞的診斷和疏通，對輸卵管通而不暢者治療效果尤佳;疑有輸卵管遠段粘連、不全阻塞，需B超或放射介入下試治;對于輸卵管扭曲、成角、明顯輸卵管積水、疑有盆腔粘連或伴有包塊者，欲明确診斷并行相應盆腔矯治手術，且警戒輸卵管疏通過程可能發生輸卵管穿孔或逆人間質、血管内，應做腹腔鏡檢爲宜。總之，在常規HSG診斷基礎上，若缺乏内窺鏡技術和條件，非直視法可作爲初篩預治的手段;如有條件宜先作宮、腹腔鏡聯合檢查或手術，至少應在B超監導下操作，以明确診斷并認定其适應範圍。由于直接将導管插入輸卵管口内進行疏通，非直視法對輸卵管的流體靜壓可達66.7kPa。而官腔鏡通液則更高(106.7～133.3kPa)，故而治療效果好，其他禁忌症同常規宮腔手術要求。