重視子宮頸癌前病變的防治

　　目前認爲，宮頸癌與人狀瘤病毒（ＨＰＶ）感染有明确關系。可以說，宮頸癌是感染性疾病，是可以預防，可以治療及治愈的，這是因爲：①知道其發生原因；②認真普查和随診可以預防；③早期診斷可以完全治愈。子宮頸的癌前病變（子宮頸上皮内瘤變，ＣＩＮ）是個相對較長時間的過程，這使得幹預和治療成爲可能，關鍵在于普查、及早發現和處理。

　　關于篩查

　　最近美國癌症綜合網絡（ＮＣＣＮ）發布的由１７位權威專家草拟的規範提出，開始篩查的時間是開始後３年左右，不晚于２１歲。終止時間是７０歲以後，要在１０年内有３次以上滿意而正常的細胞學檢查。篩查間隔是，傳統細胞學塗片檢查每年１次；液基薄層細胞學檢查法（ＴＣＴ）每２年１次。３０歲後，連續３次正常者，可２～３年１次。美國ＦＤＡ批準ＨＰＶ ＤＮＡ 檢測始于３０歲之後，細胞學和ＨＰＶ檢測間隔不超過３年。

　　２００３年，中國癌症研究基金會組織專家讨論，２００４年推出宮頸癌篩查指南性建議，即在經濟發達地區篩查起始時間爲２５～３０歲，經濟欠發達地區爲３５～４０歲，高危人群均應适當提前。終止時間定于６５歲。其間隔是１次／年，連續２次正常，延長間隔至３年；連續２次ＨＰＶ－　，可延長間隔至５～８年。

　　篩查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：進行ＴＣＴ、ＨＰＶ檢測；一般方案：做傳統巴氏塗片細胞學檢查、ＨＰＶ檢測；基本方案：主要是肉眼觀察，采用３％～５％冰醋酸染色（ＶＩＡ）、４％～５％碘液染色（ＶＩＬＩ），并可“即查即治”（Ｓｅｅ ＆ Ｔｒｅａｔ），雖然不盡理想，但對經濟不發達或貧困地區也是很不錯的措施。

　　關于細胞學檢查

　　當務之急是推行Ｂｅｔｈｅｓｄａ系統ＴＢＳ　分類，有條件的單位，要推行計算機輔助宮頸細胞學診斷技術（ＣＣＴ）或ＴＣＴ。

　　２００１年ＴＢＳ分類要點是：

　　鱗狀細胞病變可概括爲：不典型鱗狀細胞ＡＳＣ　，包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ＡＳＣＵＳ）和不除外上皮内高度病變的不典型鱗狀細胞（ＡＳＣ－Ｈ）；鱗狀上皮内病變（ＳＩＬ），包括低度鱗狀上皮内病變（ＬＳＩＬ）和高度鱗狀上皮内病變（ＨＳＩＬ）；鱗狀細胞癌（ＳＣＣ）。

　　關于腺細胞病變的新分類，取消了不明确意義的不典型腺細胞（ＡＧＵＳ），仍爲４級不典型腺細胞（ＡＧＣ）；傾向于腫瘤的不典型腺細胞（ＡＧＣ－ｆｎ）；頸管原位癌（ＡＩＳ）；腺癌。

　　關于陰道鏡檢和

　　宮頸組織活檢

　　陰道鏡檢仍在宮頸病變觀察及指導活檢中居重要地位，盡管有熒光檢視，陰道鏡檢還是不可取代的。可以直接描述陰道鏡檢結果，亦可作Ｒｅｉｄ評分，或Ｒｅｉｄ陰道鏡指數ＲＣＩ　評價，後兩者是對宮頸病變進行全面、客觀的量化分析，可提高診斷準确率，也便于有統一的評估标準。亦可向ＣＩＮ診斷“”。如＜２分 ，正常；３～４分，ＣＩＮＩ；３～５分，ＣＩＮⅡ；６～８分，ＣＩＮⅢ。

　　組織學診斷是子宮頸癌前病變診斷的金标準。（多）點活檢（ＰＢ）、環形電切術（ＬＥＥＰ）和冷刀錐切（ＣＫＣ）都有重要的組織學診斷意義，但從診斷的全面、準确性來說，應是ＰＢ＜ＬＥＥＰ＜ＣＫＣ。三種方法各有其優缺點，應根據情況掌握。但微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌則不能以ＰＢ爲依據。頸管診刮可以對頸管（腺）組織作出診斷，對不正常腺細胞患者是必要步驟。

　　關于診斷

　　上述細胞學、陰道鏡檢和組織學檢查既是診斷方法，亦是要依次進行的三階梯診斷程序，一般不逾越。細胞學是初始檢查，是其他兩項的基礎；不要在無陰道鏡檢指導下盲目活檢，除非爲非常明顯的病變；細胞學診斷依ＴＢＳ報告，标本分滿意、不滿意，取消了原來的“不夠滿意”。我們２０００年推出的診斷流程草案基本可行，其要點是：細胞學陰性者定期複查，塗片不滿意需複查。ＡＳＣＵＳ可以于３～６個月後複查，也可以行陰道鏡檢。ＡＳＣ－Ｈ應行陰道鏡檢。ＬＳＩＬ和ＨＳＩＬ都應行陰道鏡檢，并于鏡下行組織活檢或頸管診刮，其結果以ＣＩＮ級别報告并采取相應處理。

　　關于ＨＰＶ感染

　　ＨＰＶ是人類癌瘤發病中唯一可以完全确認的緻癌病毒。現今的研究甚至可以證實，預防ＨＰＶ感染就可以預防宮頸癌，沒有ＨＰＶ感染就可以不宮頸癌。

　　ＨＰＶ感染并非少見，但隻有持續的ＨＰＶ感染才會發生ＣＩＮ或宮頸癌，一般平均８～２４個月可發生ＣＩＮＩ、ＣＩＮⅡ和ＣＩＮⅢ，再平均８～１２年可發生浸潤癌。

　　ＨＰＶ的檢測方法很多，現今以雜交捕獲技術（ｈＣ２）最佳，其檢測的敏感性爲８８％～１００％，陰性預測值高達９９％，ｈＣ２ －　即可以确認沒有ＨＰＶ感染，而且還可以報告病毒負荷，以追随其消長。

　　可以把ＨＰＶ感染分成高危／低危、一過性、遲延性及持續性幾種類型，以高危型持續感染最爲重要。所以ＨＰＶ檢測的臨床應用包括篩查、異常細胞學的處理以及宮頸病變治療後的随診。對于将ＨＰＶ檢測作爲篩查内容，雖然尚有争議，但歐洲（德、英、法）的一項包括２３８９０例患者的篩查資料顯示，ＨＰＶ檢測能明顯提高篩查效果。

　　對ＡＳＣＵＳ病人進行ＨＰＶ檢測的益處不僅是評估危險度，而且可減少複查次數和費用，還有精神心理的釋負。ＣＩＮ治療後的随訪十分重要，因爲ＣＩＮ患者治療後複發率（發生ＣＩＮ）是正常人群的５倍。ＣＩＮ患者接受治療後，于４～６個月做第１次複查，包括肉眼觀察、細胞學檢查、ＨＰＶ ＤＮＡ檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據結果計劃其日後随診，強調ＨＳＩＬ／腺細胞異常患者每年複查，并連續１０年以上。

　　關于處理和治療

　　首先應該依據ＣＩＮ診斷級别，參照ＨＰＶ檢測結果，明确診治原則，使治療規範化；其次要對病人年齡、婚育情況、病變程度、範圍、級别以及症狀、随診和技術條件、病人意願等進行綜合考慮，做到治療個體化。治療不足及治療過度是由于檢查診斷不規範、不完備及不标準，或觀念、認識與理解的誤差。有些處理是有争議性的，需要實踐積累和循證，進行修改與完善。

　　ＣＩＮＩ而ＨＰＶ－　可以不治療；ＣＩＮＩ＋ＨＰＶ＋　應予治療，可采用物理治療（冷凍、激光、電凝等）；ＣＩＮＩ、ＣＩＮＩＩ主要采用物理治療，即對局部病變進行破壞性治療。ＬＥＥＰ主要應用于面積較大的ＣＩＮＩＩ和重度不典型增生；對于原位癌，除非能切除足夠的寬度（病竈外０．５ ｃｍ）和高度（２． ５ ｃｍ）。根據病變程度和範圍，采用ＣＫＣ可作出可靠的錐切組織檢查和适宜的治療。對于ＨＰＶ＋　的處理，目前尚缺乏良方，現今的策略是“治病（ＣＩＮ）即治毒ＨＰＶ　”，治療感染造成的病變，促進在一定時間内（１２個月左右）清除ＨＰＶ。

　　 ＨＰＶ疫苗是最有希望的預防和治療手段，早期臨床試驗證明，ＨＰＶ１６ 樣病毒顆粒（ＶＬＰ　疫苗誘發抗體的高表達是自然感染者的４０倍。治療性疫苗将在完成１００００例臨床試驗後推出，可用于ＨＳＩＬ、持續ＬＳＩＬ或對宮頸癌的聯合治療。可以充滿信心地認爲，子宮頸病變及子宮頸癌可能是完全可以預防、治愈和消滅的人類癌瘤。