宮頸糜爛

　　宮頸糜爛是慢性宮頸炎的局部特征之一，長期以來臨床醫生将慢性宮頸炎和宮頸糜爛視爲同義詞，但根據其病變過程的不同，将宮頸糜爛分爲以下幾種類型。

　　1．宮頸糜爛的類型

　　（1）假性糜爛：糜爛的病理學概念是指“表面上皮的脫落”，而臨床工作中常見的宮頸糜爛，多爲宮頸外口周圍的紅域。陰道鏡檢查時，在紅表面塗以3％醋酸後，可見到紅域局部呈“葡萄串”改變，此乃柱狀上皮水腫引起。如對該處行活體組織檢查，顯微鏡下可見到表面被覆柱狀上皮。因此，如嚴格按照糜爛的病理學定義，此處并不屬于糜爛，故有人建議稱爲假性糜爛。臨床工作中所見到的宮頸糜爛，多屬此種。

　　（2）真性糜爛：由于宮頸表面經常有較多的粘液或膿性分泌物覆蓋，這些分泌物長期刺激、浸漬宮頸外口周圍的鱗狀上皮，再加上宮頸深層組織的炎性浸潤，使覆在宮頸表面的鱗狀上皮失去活力而脫落，形成潰瘍，這就是真性糜爛。但這一糜爛面很快就被其周圍的柱狀上皮所覆蓋，形成表面呈顆粒狀、有一定光澤的紅域，即假性糜爛。我們日常工作中所發現的宮頸糜爛，多屬于假性糜爛，而真性糜爛隻是這一病變過程中的一個短暫階段，其轉歸将是表面被柱狀上皮覆蓋而成爲假性糜爛。

　　根據病變程度的不同，宮頸糜爛的外表特征也有很大差異。臨床工作中常将宮頸表面柱狀上皮生長緩慢，僅爲較正常的單層柱狀上皮覆蓋，外觀平坦，表面潮紅、光滑的這一類型稱爲單純型糜爛。如柱狀上皮生長速度快，并向間質生長，形成腺體增生、擴張，肉眼觀表面呈細小顆粒狀，稱爲顆粒狀糜爛，或濾泡型糜爛。如間質增生明顯，宮頸表面形成許多小的突起或溝回，肉眼觀表面高低不平，此種類型糜爛稱爲狀糜爛。

　　以上的分類方法是根據糜爛的病理學概念進行的。前已述及，宮頸糜爛的原因很多，除與創傷造成宮頸粘膜撕裂、繼發細菌感染導緻上皮脫落形成糜爛有關外，還與體内内分泌的改變有關，因此又有人将這種類型的糜爛分爲先天性糜爛和後天性糜爛。

　　（3）先天性糜爛：在胎兒發育期，除陰道上皮外，其它生殖道上皮皆起源于體腔上皮。當胚胎發育至第3或第4個月時，子宮頸管内的圓柱狀上皮和宮頸陰道部表面的鱗狀上皮已經可以明顯地區分，此時兩型上皮的交界處不是在宮口，而是位于子宮頸管内。當胚胎發育至第6--7個月時，宮頸的柱狀上皮已具備了分泌功能。在妊娠晚期，這些柱狀上皮受母體雌激素的影響，宮頸粘膜柱狀上皮增生，開始向宮頸口外方生長，并超越了宮頸外口，因此在新嬰約有1／3宮頸外觀類似的宮頸糜爛。由于此時并不存在裂傷、感染等形成宮頸糜爛的因素，故把這種糜爛稱爲先天性糜爛出生後來自母體的雌激素影響逐漸消退，新嬰的這種糜爛也自行消退。

　　（4）後天性糜爛：後天性糜爛是和先天性糜爛相對而言，多發生在卵巢功能旺盛的生育年齡婦女，宮頸管柱狀上皮受卵巢産生的雌激素影響而出現過度增生，超過宮頸外口，從而使宮頸外口呈糜爛狀。此種糜爛的外觀與炎症引起的糜爛無異，隻是引起糜爛的原因不同而已。這種糜爛多見于妊娠期，産後大部分都能自行消退。由于病因不同，其臨床表現多少有一些差異。此類患者的白帶也會增多，但白帶的性質爲清亮粘液狀，緊緊貼附于宮頸表面，不易擦掉。病理檢查時柱狀上皮細胞下沒有炎症細胞浸潤，而有腺體和間質增生。說明這種糜爛可能和内分泌改變有一定聯系，而和炎症似無直接關系。當然在糜爛的基礎上很容易繼發炎症感染，但這種炎症表現隻是結果，而不是糜爛的原因。

　　2．宮頸糜爛的修複過程

　　宮頸糜爛的愈合過程一般分爲2種形式，一種爲糜爛面附近的鱗狀上皮向覆蓋糜爛面的柱狀上皮下生長，逐漸将柱狀上皮推移，最後完全替代柱狀上皮覆蓋整個糜爛面，這是由鱗狀上皮直接覆蓋的形式；另一種形式爲間接替代，正常情況下，在柱狀上皮下存在着一種較少的圓形細胞，稱爲儲備細胞，這種細胞具有一定的增生和分化能力。這些儲備細胞不斷增生、分化爲鱗狀上皮細胞，代替柱狀上皮細胞覆蓋整個糜爛面，使糜爛面重新被鱗狀上皮覆蓋而愈合。在愈合過程中，新生的鱗狀上皮往往呈片狀散在分布，或呈條索狀走行于糜爛面中。由于這種新生的鱗狀上皮生于有炎症改變的組織之上，所以極易脫落。一旦遭受刺激，又重新出現糜爛，這種修複與脫落的反複出現，是糜爛不易痊愈的原因。

　　在宮頸糜爛的愈合過程中，鱗狀上皮不僅可代替糜爛面的柱狀上皮，也可沿着腺管向下伸延，使凹陷的腺體及增生的腺樣間隙同樣由複層上皮所代替，這種腺上皮的複層化與表皮化通稱之爲鱗狀上皮化生。鱗狀上皮化生在慢性宮頸炎中是非常常見的一種現象。據統計，鱗狀上皮化生發生率可高達70％--80％。化生的鱗狀上皮不管在排列上或是在形态結構上，均屬正常範圍，是糜爛修複過程中的一種現象，不屬癌前病變，也沒有形成癌的傾向，故不應與鱗狀上皮不典型增生相混淆。

　　3．宮頸糜爛的分度

　　輕度糜爛（Ⅰ度）：糜爛面占整個宮頸表面的1/3以内。

　　中度糜爛（Ⅱ度）：糜爛面占整個宮頸表面的1／3--1／2。

　　重度糜爛（Ⅲ度）：糜爛面占整個宮頸表面的1／2以上。

　　4．宮頸糜爛的臨床表現

　　（1）白帶增多：白帶增多爲宮頸糜爛的主要症狀，有的甚至是唯一症狀。由于病原體的不同，以及糜爛的範圍及程度的差異，白帶的性狀也有所不同。如主要是柱狀上皮增生引起的糜爛，炎症感染不明顯，白帶則主要爲透明粘液；如宮頸糜爛伴有明顯的炎症感染，白帶則呈黃色膿性、粘稠狀。糜爛面積較小或爲病變累及較淺的單純性糜爛，白帶量可能較少；如果病變累及較深、面積較大的重度糜爛，則白帶量較多，偶爾也可能帶少量血絲或血液，個别患者有時也可能主訴有接觸性出血。

　　（2）疼痛：宮頸糜爛出現疼痛症狀者比較少見，當病原體累及範圍較深時，炎症自宮頸出沿子宮骶骨韌帶播散，或沿闊韌帶蔓延，可引起慢性宮旁結締組織炎，出現腰骶部疼痛、盆腔下墜痛及痛經。如炎症波及到主韌帶，可出現痛，影響。當婦科檢查時如觸及宮頸，患者即感腰骶部或髂窩部疼痛，此種疼痛多在月經、或婦科檢查後加重。

　　（3）膀胱症狀：宮頸的炎症可經淋巴途徑播散或直接蔓延至膀胱周圍結締組織，甚至達膀胱三角區，從而刺激膀胱出現尿頻、尿痛症狀，有時也可繼發尿路感染。

　　5．宮頸糜爛的陰道鏡檢查

　　由于宮頸糜爛的程度不同，以及宮頸糜爛始終存在着病竈的擴展和修複互相交替的病理改變，所以在陰道鏡檢查時可見到各種不同的陰道鏡圖像。

　　典型的宮頸假性糜爛表面被覆柱狀上皮，與周圍的鱗狀上皮有明顯的分界線，未塗3％醋酸前陰道鏡下可見紅色細小的顆粒狀突起，塗3％醋酸後，糜爛面的柱狀上皮水腫、變白，數秒鍾後可見到成簇的“葡萄串”樣圖像，每個小葡萄界線清晰，半透明狀。如柱狀上皮增生比較活躍，則在葡萄的表面出現螺旋狀血管或血管袢。周圍的鱗狀上皮塗3％醋酸後無明顯變化，但其和柱狀上皮的邊緣變白，呈現出一條白色分界線。

　　真性糜爛或單純性糜爛，由于其表面無柱狀上皮或僅有一薄層柱狀上皮，故塗3％醋酸後見不到典型的“葡萄串”，僅可見到一潮紅區，有時伴有一些分支良好的增生血管，看不到明顯的白色鱗柱分界線。

　　型糜爛由于間質增生，形成許多較深的間隙，陰道鏡下可見一些不規則的隆起或凹陷，也有一些凹陷呈腦回樣排列。

　　處于修複階段的宮頸糜爛，常見到從鱗狀上皮區向糜爛面伸出多條新生鱗狀上皮條索，這些新生的鱗狀上皮非常菲薄，粉白色半透明狀。這些鱗狀上皮互相融合覆蓋糜爛面，有時在新生的鱗狀上皮區殘留一些未被覆蓋的柱狀上皮，即形成所謂的柱狀上皮島。

　　在鱗狀上皮區很容易看到腺體開口，這些開口呈圓形或橢圓形，口内充滿透明粘液。在宮頸炎修複過程中如這些腺體開口被閉塞，粘液潴留形成腺體囊腫。腺體囊腫表面呈穹形隆起，内容物爲淡黃色或青白色粘液，表面可見樹枝狀血管。有些腺體囊腫四周有放射狀血管分布。