早産兒

    【概述】

    胎齡越短，嬰兒體重越小身長越短。胎齡在37足周以前出生的活産嬰兒 稱爲早産兒或未成熟兒（premature infant）。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。少數确恬早産兒而體重超過2，500g，其器官功能和适應能力較足月兒爲差者，仍應給予早産兒特殊護理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數低兩個标準差以下者稱爲小于胎齡兒（小樣兒，成熟不良兒，small-for-date infant,undersized infant,dysmaturity）。亦把出生體重2，500g以下的統稱爲低體重兒(low birth weight infant)，把出生體重低于1，500g者稱爲極低體重兒（very low birth weight infant），其中都包括早産兒和小于胎齡者。

    【治療措施】

    産時處理   

    早産兒出生時必須注意保暖，處理時動作要輕巧而迅速。受涼常會造成不可挽救的并發症，産房溫度必須保持25℃左右。爲了預防窒息，産程中比較好不用對胎兒呼吸中樞有影響的麻醉、鎮靜藥。胎頭娩出時，先将胎兒口、鼻腔内的粘液擠出。未清除幹淨者，可在胎全部娩出時用消毒吸管吸清，必要時用氣管内插管。口内勿用紗布揩，以免擦傷粘膜促成感染。有呼吸困難或青紫者及時給氧。待斷臍完畢，用消毒植物油紗布輕輕揩去頸下、腋下、腹股溝等皺褶處過多的胎脂，然後裹以布類。用0.25%氯黴素或0.5%新黴素眼藥水滴眼，預防結膜炎。處理就緒後，盡快轉入已調節好溫度的早産兒暖箱内。

    護理方法

    初生的早産兒入室後應先安靜4小時，頭側向一邊，使口内粘液向外流，以後每2～3小時輕換1次。每4小時測體溫1次，每日最高溫度與最低溫度之差不應超過1℃。如已穩定在36～37℃間3次以上，可改爲每日上午時及下午時各測1次。若體溫高于37℃或低于36℃，仍需每4小時測1次。

    氧的使用以有呼吸困難或青紫、情況欠佳者爲限，勿以氧吸入當作常規。一般給氧數小時後青紫消失、呼吸正常時便可停止。如體重奪1000g以下的早産兒，可持續1晝夜。持續給氧比較好不超過3天。禁忌放氧過事、濃度過高，時間過長，以免損傷嬰兒 的眼及肺。哺喂時容易發绀的嬰兒，可于哺喂前後給予數分鍾氧吸入。

    早産兒在臍帶脫落、創口愈合後才予沐浴。在不沐浴時，上半身在暖箱内進行擦澡護理，包裹上半身後再抱出清洗臀部。體重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉輕擦皺褶處，以保護皮膚。護理中着重做好下列三點：

    1.保暖  早産兒由于體溫調節困難，因此護理中對溫、濕度的要求就顯得很重要。

    早産鍺衣着以輕柔軟暖、簡便易穿爲宜，尿布也要柔軟容易吸水爲佳，所有衣着宜用帶系結，忌用别針和紐扣。睡暖箱者，除測體重外，護理工作盡量在暖内進行，操作時應邊門内進入，非萬不得已才打開箱蓋，以免箱内溫度波動過大。

    凡體重增達2，000g左右或以上，一般情況良好，室溫維持在24℃時，在不加熱的暖箱内保持正常體溫，和每3小時用奶瓶喂奶一次吮吸良好，體重繼續上升者，可出暖箱。

    2.由于早産兒生長發育較快，正确的喂養比足月兒更重要。生後開始喂養時間：一般早産兒可于生後2～4小時開始喂糖水，試喂1～2次無嘔吐者，6～8小時後再改喂奶液。曾發生過青紫、呼吸困難、體重過低或用手術産出者，可用靜脈滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d，或應用全靜脈和部份高營養液，情況好轉後才改口服。

    喂奶間隔時間：可根據不同體重安排，1000g以下每小時喂1次，1001～1500g者1.5小時1次，1，501～2，000g者2小時1次，2001～2500g者每3小時1次。夜間均可适當延長。如遇到攝入量不足，一般情況欠佳，吮吸力差，胃納欠佳易吐的嬰兒，白天晚間均以少量多次爲宜。

    喂奶方法：按早産兒具體情況而定。

    1）直接哺喂母奶：出生體重較大已有吮吸能力的可試用此法。

    2）奶瓶喂養：也隻能用于體重較大的并已有吮吸力的早産兒。用小号奶瓶，奶液不易轉冷。橡皮要軟，開孔2～3個，大小以倒置時奶液适能滴出爲度。流奶過快，來不及吞咽，易緻窒息；流奶過慢，吮吸費力，易使疲倦而拒食。

    3）胃管喂養：适用于吮吸吞咽能力不全，體重較低的早産兒。插時不宜過急，先用鑷子将胃管插入1～2cm後，再插入1～2cm。一般通過上鼻甲後即無多大阻力，插好後檢查咽喉是否見該管直線往下；再将體外端管口置入溫開水中查看有無氣泡，該氣泡是否與呼吸有關；若無關，再試注2ml溫開水入管内。用上述三步即可檢查鼻胃管是否插入胃中。胃管體外段末端引至暖箱外面套接于20或30ml注射器外管，挂于奶架上，即可灌奶。胃管内空氣向上排除後，奶液便可自動漸漸流入。每次流奶完畢，再倒2～3ml溫開水，沖洗管腔。

    孕周小于32周，體重小于1，500g者，輸入各種和人奶近似的氨基酸和脂類、10%葡萄糖、各種維生素和電解質，65～100ml/kg/d，最多勿超過3天。對于消化道畸形手術後暫時不能喂養或嚴重的呼吸系疾病，低體重兒等攝入量不足者，也可采用消化道外頸靜脈補充營養。

    喂哺早産兒以母乳最爲相宜，應盡量鼓勵産婦維持母奶。在母乳不足的情況下，也可考慮用早産兒配方奶人工喂養。早産兒對糖的消化吸收比較好，其次爲蛋白質，對脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脫脂奶較爲理想。

    3.防止感染  早産兒室應該有空氣調節設備，保持恒溫、恒濕和空氣新鮮。

    初生後應側向右睡，以防嘔吐物吸入。平時經常調換卧位，以助肺部循環和防止肺炎。一般可在喂奶後側向右，換尿布後側向左，用奶瓶喂奶時比較好左手托起頭、背或抱喂。喂後輕拍背部使喛氣後再側卧。易吐的可取半坐卧式片刻，以免奶液吸入呼吸道或嘔吐後流入外耳道引起感染。一旦發現有感染，患兒即應隔離。

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    【病因學】

    由于引起分娩開始的機理尚未十分明了，因此關于發生早産的原因至今仍有許多不明之處。在臨床病曆分析中，大部分的早産原因爲：①妊娠高血壓綜合征；②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心髒病、腎病、腎炎、肝病、糖 尿病、重症肺結核、内分泌失調（如習慣性早産）、營養不良等；⑤貧血及嚴重的溶血病；⑥急性傳染病伴有高熱；⑦子宮腫瘤子宮内膜炎及子宮頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波動或過勞；⑾意外受傷或手術。在一小部分患兒中查不出明顯原因。

    【發病機理】

    皮膚表面血流分布的調節反向功能較差，具有隔熱作用的皮下脂肪層缺少，内髒到皮膚的熱傳導距離短，體表面積相對地較大。 

    全身髒器的發育不夠成熟，免疫功能存在缺陷，網狀内皮系統清除力較低，血液中缺少抗體。

    ①呼吸中樞未成熟。②咳嗽反射較弱，粘液在氣管内不易咳出，因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎③肋肌和膈肌都較弱，胸廓較軟，擴張不好。肺泡發育不全，肺泡壁較厚，毛細血管少而肺泡空隙較小，吸氣時較難擴張，氣體交換困難。

    早産兒吮奶及吞咽能力均弱，贲門括約肌松弛。

    早産兒的毛細血管脆弱，易于破裂。

    早産兒出生體重越小，其血紅蛋白、紅細胞降低越早，有核紅細胞持續出現在周圍血象中的時間也越長。血小闆數也比足月兒的數值低，出生體重越小越低，增加也越慢。

    對膽紅素的結合和排洩不好。肝髒不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒爲低。鐵及維生素A、D的儲存量減少。肝糖原變成血糖的功能減低。

    腎功能低下由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球濾過率低。

    神經系統特點  中樞未成熟。

    免疫功能低下  母體胎盤來的IgG量少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、GM合成不足，補體水平低下，血清缺乏調理素。

    【臨床表現】

    1.早産兒越早産則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短軟，同時軀幹部的胎毛越長、頭部毛發則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。腹較脹，陰囊發育差。男性早産兒的睾丸常在外腹股溝中，在發育過程中漸降至陰囊内。女性越早産者則其越分開而突出。手足底皺痕少。 

    2.體溫調節困難且不穩定  利用其産熱的作用受到限制，肌肉少，張力低，不能改變姿态以縮小失熱的面積。另一方面，由于汗腺發育不成熟，出汗功能不全，亦容易發生體溫過高。

    3.抵抗力弱  對各種感染的抵抗力極弱，即使輕微的感染可釀成敗血症等嚴重後果。

    4.早産兒的呼吸快而淺，并且常有不規則間歇呼吸或呼吸暫停。哭聲很小，常見青紫。

    5.早産兒吮奶及吞咽能力均弱，贲門括約肌松弛，易緻嗆咳，吐、瀉及腹脹。

    6.當外傷、缺氧、感染、凝血機轉受礙，往往易出血而且較重。腦部血管尤易受傷而出血。有時亦可出現原因不明的肺出血。

    7.①早産兒對膽紅素的結合和排洩不好，其生理性黃疸維持的時間較足月兒爲長，而且較重。②由于早産兒的肝髒不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒爲低，故凝血機制不健全，容易出血。③鐵及維生素A、D的儲存量減少，易得該種營養缺乏症。④使肝糖原變成血糖的功能減低，因而在饑餓時血糖易于過低而發生休克。⑤合成蛋白質的功能不好，可因血漿蛋白低下而形成水腫。

    8.由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球濾過率低，尿素、氯、鉀、磷的清除率也低，蛋白尿較爲多見。早産兒出生後體重下降較劇，并且易因感染、嘔吐、腹瀉和環境溫度的改變而導緻酸堿平衡失調。

    9.中樞未成熟，哭聲微弱，活動少，肌張力低下，神經反射也不明顯，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。

    10.早産兒體重增長的倍數較足月兒爲大，1歲時足月兒的體重大緻等于初生時的3倍，1501～2000g早産兒1歲時的體重可達初生時的5倍半，1001～1500g者可達7倍。

    11.早産兒通過母體胎盤來的IgG量少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、G、M合成不足，補體水平低下，血清缺乏調理素，故對感染的抵抗力較弱，容易引起敗血症。

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    【并發症】

    1.臨床表現爲青紫、呼吸暫停、嗜睡、驚厥、尖叫、肌無力及眼球異常轉動等症狀。

    2.本病主要見于是産兒以及剖宮産的新生兒。成熟度越差，此病的發生率也越高。

    3.它與低蛋白血症、缺氧、低血糖、感染等有關，特别由于肝缺少葡萄糖醛酸轉化酶，形成能排洩的結合膽紅素的功能低下所緻。

    4.約7%的早産兒發生腦室内出血（IVH）或腦室周圍白質軟化（PVL），而達50%。

    5.往往有貧血現象。由于早産兒鐵的儲存不足，出生後1個月以後血清鐵量急劇下降。發育太快，需要血量增加，但造血功能較差，未能趕上體重增加的速度。

    6.鈣、磷及維生素D的儲存較少。吸收脂肪及脂溶性維生素的功能較差。由于生長太快，鈣磷的一般供給量往往不能滿足需要。

    7.早産兒體溫調節功能差，體表面積相對地大，皮膚較薄，血管豐富，易于散熱，而棕色脂肪的量又少等因素易患硬腫症。

    8.吸入高濃度的氧，可使動脈血氧張力上升到13.3kPa（10mmHg）以上，視網膜血管因此發生痙攣，導緻視網膜缺血損傷，引起纖維組織增生而失明。對早産兒必須用氧時，要注意适當的氧濃度和用氧時間。

    【預防】

    在發生早産的各種原因中，大部分爲母親因素，其中除了先天性生殖畸形外，大都可以通過孕期保健來預防。産前檢查應予重視，積極預防和控制妊娠高血壓綜合征，降低胎盤早期剝離發生率，發現前置胎盤後要及早治療，糾正貧血。加強對心髒病孕婦的管理，普及孕期保健常識，做好衛生宣教，注意勞逸結合，避免感染。

    【治愈标準】

    早産兒一般情況良好，吸乳情況好，體重已達到2300g左右，無貧血及其他營養缺乏等疾病症狀，在室内溫度21～24℃下能保持正常體溫時，可以出院。

    【出院後】

    每個嬰兒出院前發給産婦衛生宣傳冊子，教會她如何護理、保暖、喂養和預防感染的知識。對于異常情況和重點注意事項當面交代清楚。

    【早産兒的護理要點】

    　防止感染：除專門照看孩子的人(母親或奶奶)外，比較好不要讓其他人走進早産兒的房間，更不要把孩子抱給外來的親戚鄰居看。專門照看孩子的人，在給孩子喂奶或做其他事情時，要換上幹淨清潔的衣服(或專用的消毒罩衣)，洗淨雙手。母親患感冒時應戴口罩哺乳，哺乳前應用肥皂及熱水洗手，避免交叉感染。
    　  注意保暖：對早産兒要注意保溫問題，但保溫并不等于把孩子捂得嚴嚴的，在家庭護理中，室内溫度要保持在24一28℃，室内相對濕度55%一65%之間，如果室内溫度達不到，可以考慮用暖水袋給孩子保溫，但千萬注意安全。嬰兒體溫應保持在36—37℃，上、下午各測體溫1次如最高體溫或最低體溫相差1℃時，應采取相應的措施以保證體溫的穩定。當嬰兒體重低于2.5千克時，不要洗澡，可用食用油每2—3天擦擦嬰兒脖子、腋下、大腿根部等皺褶處。若體重3千克以上，每次吃奶達100毫升時，可與健康新生兒一樣洗澡。但在寒冷季節，要注意洗澡時的室内溫度和水溫。

    精心喂養：早産兒更需要母乳喂養。因爲早産母親的奶中所含各種營養物質和氨基酸較足月兒母乳多，能充分滿足早産兒的營養需求：而且早産母親的奶更利于早産兒的消化吸收，還能提高早産兒的免疫能力，對抗感染有很大作用。所以媽媽一定要有信心，相信自己的乳汁最适合喂養孩子，要想辦法讓孩子吃到母乳，或者想辦法讓孩子出院後吃到母乳。母親要盡可能地與早産兒接觸，如孩子住院的醫院有母嬰同室病房，媽媽一定要陪伴孩子住入母嬰同室病房。對不能吸吮或吸吮力弱的孩子，媽媽要按時擠奶(至少每三小時擠一次)，然後将擠出來的奶喂嬰兒。

    嬰兒撫觸：撫觸給孩子帶來的觸覺上的刺激會在孩子大腦形成一種反射，這時孩子的眼睛、手腳跟着活動起來，當這種腦細胞之間的聯系和活動較多時，就促進了孩子智力的發育。還有一個好處是孩子可以減少哭鬧，可以更好地睡眠。而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增強。

    有下列情況時，應及時與醫生聯系：①體溫下降到35℃以下，或上升到38℃以上，采取相應的升溫或降溫措施後，仍沒有效果者；②咳嗽、吐白沫、呼吸急促時；③吃奶驟減，臉色蠟黃，哭聲很弱時；④突然發生腹脹時；⑤發生痙攣、抽搐時。

    在護理早産兒時，千萬不要急躁，要精心，多觀察孩子變化，但不要過分緊張，要科學調理，要有信心，孩子一定會健康成長的。實踐證明，2歲前是彌補先天不足的寶貴時間，隻要科學地喂養，在兩周歲以前早産兒的體質趕上正常兒是完全可能的。這樣的早産兒，體力、智力都不會比正常人差。

    【不要對早産兒感到失望】

    早産兒的後天發育，因出生時體重和以後的發育狀況 不同，不能一概而論。發育特别好的低體重兒，在1年之内 即可達到正常兒的水平。特殊情況的早産兒，在5年内才能達到正常兒的水平。

    早産兒智力和運動的發育情況，一般要比正常兒遲一些。其原因是本應在胎内發育，由于過早出生，沒有得到足夠的發育，出現了時間差。如能這樣考慮，可以說無多大差别。

    早産兒出生後較小，需要特别地、精心地哺養，千萬不要因生了早産兒感到失望。早産兒出生時，要用救護車送往醫院
    早産兒出生時，如需要送專門醫院護理，可與當地新生 兒急救醫療機構的醫生聯系，用專車送往早産兒醫療中心。 病症嚴重者可送新生兒集中治療室治療。

    出院後有保健護士的巡診，如發現問題時，可與護理過嬰兒的醫生或護士商量。