什麽是新生兒膽紅素腦病

 
【概述】

膽紅素腦病（bilirubin encephalopathy）是指膽紅素引起腦組織的病理性損害，病變除大腦基底核，視丘下核、蒼白球等神經核被黃染外，大腦皮層、腦膜和血管内膜等處亦有波及，過去稱爲黃疸已感不夠全面。如不及早防治可緻後遺症或死亡。

【診斷】

症狀輕重與血清未結合膽紅素濃度，日齡等因素有關。一般分四期：

警告期  日齡較小，血清膽紅素在256.5μmol(15mg/dl)左右症狀較輕，主要表現爲嗜睡、拒食、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制症狀，也有表現爲呼吸暫停、心動過緩、約半到一天進入痙攣期。

痙攣期  表現爲痙攣、發熱、肌張力增高尖叫、慈祥、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮症狀，早産兒的痙攣等症狀可以不明顯，幸存者1～2天後進入恢複期。

恢複期 先是吸吮和反應逐漸恢複，繼而呼吸好轉，痙攣減輕或消失，此期約持續2周。

後遺症期  一般在生後2個月～3歲出現，手足徐動，眼球上轉困難或斜視、聽覺障礙，牙釉質發育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統受損爲主的所謂四聯症。上海835例溶血病随訪所見的48例膽紅素腦病中還有智力落後，抽痙或陣攣、擡頭乏力及流涎等症狀。

在症狀出現時血清膽紅素有時反而降低，這或許是膽紅素中樞神經系統等組織攝取所緻，故不能爲此而放松警惕。近年應用腦幹聽覺誘發電位檢測發現部分血清膽紅素171～342μmol/L(10～20mg/dl)的患兒雖無神經症狀，但電位曲線的Ⅳ、Ⅴ波形消失、腦幹神經傳遞時間延長，說明聽覺神經有功能障礙，這類變化在膽紅素下降後又消失。Perlman(1988)稱之爲暫時性亞臨床型膽紅素神經中毒症（transient subclinical lilirubin neurotoxicity），認爲這種膽紅素中毒影響是可以逆轉，逐漸恢複。

【治療措施】

目的是阻止血清未結合膽紅素上升到危險程度。方法見黃疸概述。爲安全光療，有膽紅素腦病警告期症狀或手足常黃者，必須緊急措施，不能過夜。及早處理窒息、缺氧、酸中毒，避免寒冷、饑餓、低血糖，禁用或慎用奪位物和不作快速靜脈注射高滲物；及時治療黃疸和光療、換血，近年來因本病導緻的後遺症和死亡已顯著減少。

【病因學】

發病與膽紅素化學特性有關。

未與白蛋白聯結的未結合膽紅素呈遊離狀态，分子量小，能通過血腦屏障（blood brain barrier,BBB），進入腦細胞後可使腦細胞内的線粒體氧化磷酸化的偶聯作用脫節，即解偶聯作用。因此腦細胞的能量産生受到抑制，使腦細胞受損。Mirra等姉BBB的通透性随血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細胞表面張力及對腦毛細血管内皮細胞壁的毒性作用，使BBB通透性增加。

與白蛋白聯結的未結合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白複合體，分子量大，不能通過BBB和細胞膜，但近年認爲在缺氧、感染、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等的影響下，BBB可暫時開放，使大分子與白蛋白聯結的未結合膽紅素也能進入腦組織，累及較廣泛的部位。當血液中有仙陰離子增高或pH下降時，也可成爲遊離膽紅素而透過細胞膜，進入含有豐富磷脂的神經細胞形成膽紅素腦病。

與肝細胞内的葡萄糖醛酸結合成爲結合膽紅素是水溶性的，能通過肝、腎排洩、不引起膽紅素腦病。

膽紅素腦病幾乎僅發生于新生兒時期，主要由于下列因素：

1.酶系統不成熟  肝細胞不能有效地将未結合膽紅素結合成結合膽紅素。

2.嚴重的高膽紅素血症  較多見，如新生兒溶血病，先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征），以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結合膽紅素增高。

3.血腦屏障功能較差  未結合膽紅素易于通過而與腦組織結合，早産兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響BBB栅欄作用的完整性。

4.血漿白蛋白含量較低  附着未結合膽紅素的能力有限。

5.酸中毒  新生兒患病易發生酸中毒，可促使BBB開放，使細胞攝取紅素增加。

6.奪取白蛋白聯結使膽紅素遊離  外耕牛性有磺胺異噁唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生黴素，先鋒黴素、新型青黴素Ⅱ、消炎痛等，内源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時體内遊離脂肪酸增高等。

【預防】

對新生兒高膽紅素血症，必須及早處理，以免發展成膽紅素腦病。

1.産前做好産前檢查和健康教育，盡量預防早産、難産及感染。對拟有溶血病者，做好臨産準備工作。

2.産後  對新生兒特别是早産兒不可常規使用維生素K3、磺胺類、苯甲酸鈉及水楊酸類藥物。黃疸檢測必須重視，有經驗者目測誤差一般不超過85.5μmol/L(5mg/dl)。上海新生兒醫學工程專業委員會正在研究黃疸比色闆，有五種不同深淺的黃色樣條固定于一塊有機玻璃闆上，隻需在新生兒鼻尖上輕壓就可看出黃到什麽程度，使基層醫、護人員能及早發現新生兒黃疸和大約估計血清膽紅素的含量，并可做爲高膽紅素血症的清膽紅素的含量，并可做爲高膽紅素血症的篩選診斷和監測其消長情況。在沒有專用工具前也可根據黃疸遍及體表部位來粗略估計。一般面部黃得極輕約85.5μmol/L(5mg/dl)、軀幹亦黃約171μmol/L（10mg/dl），四肢見黃約256.5μmol/L(15mg/dl)，手、足掌見黃約高于256.5μmol，如由杏黃轉成金黃則常超過342μmol/L(20mg/dl)。經皮膽紅素測定儀有利于新生兒黃疸的動态觀察和篩選高膽紅素血症，但價格昂貴，對有經驗的醫務人員來說價值不大。因爲決定換血還是需要微量血清膽紅素測定爲依據（上海也在研制）。