高脂血症

高脂血症系指血漿中脂質濃度超過正常範圍。由于血漿中脂質大部分與血漿中蛋白質結合，因此本病又稱爲高脂蛋白血症。血脂包括類脂質及脂肪，類脂質主要是磷脂、糖脂、固醇及；脂肪主要是甘油三酯。血漿中的膽固醇除來自食物外，人體的肝及大腸也能合成。當食物中攝入膽固醇過多或肝内合成過多，膽固醇排洩過少，膽道阻塞，都會造成高膽固醇血症。甘油三酯是食物中脂肪經小腸吸收後，被消化爲非化脂肪酸及甘油三酯，進入腸腔，經腸粘膜細胞再合成甘油三酯，并形成乳糜微粒，經胸導管進入血液循環。同樣，甘油三酯也可在肝内利用碳水化合物——糖類爲原料而合成，可見多食糖類亦可使甘油三酯升高。

血漿中的脂蛋白是脂質與蛋白質結合的複合體，按密度不同，可分爲乳糜微粒，極低密度脂蛋白，低密度脂蛋白及高密度脂蛋白四種，其中高密度脂蛋白是高脂血症的克星，高密度脂蛋白愈高，血脂利用率愈高。

高脂血症的診斷依據目前根據電泳可分成I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等六型，各型的原因，臨床表現及治療原則也不一緻。我國健康人總脂的正常值爲500-750毫克%，膽固醇150-230毫克%，三酸甘油酯90-120毫克%，脂蛋白400毫克%以上，高密度脂蛋白40毫克%以上。

高脂蛋白是動脈粥樣硬化的主要原因，動脈粥樣硬化可引起心、腦、血管疾病；高脂血症又可引起膽石症，所以危害很大。

現代醫學對本病的治療，主要采用飲食療法，以低脂低糖食物爲主，無效時可适當加用一些降脂藥物。

中醫無此病名，可從肝、腎、脾三髒論治。肝有肝氣、肝陰，若肝陰暗耗，肝陽偏亢，化風内動，上擾清空，脾虛化源衰少，則五髒之精少而腎失所藏，緻使腎水不足，肝失滋榮，肝陽上亢，可發爲頭痛、眩暈等症。肝爲剛髒，賴腎水以滋養，肝腎陽虛則頭眩目幹，腰膝酸軟，心煩胸悶等，治以養肝、柔肝、補腎、滋陰之法，常可達到降低血脂的目的。

  高脂血症原發性或繼發性血脂蛋白水平升高.
  血脂主要包括膽固醇(或稱總膽固醇TC)和甘油三酯,在血循環中以非遊離狀态存在,和蛋白結合成脂蛋白這樣的大分子運輸.主要的脂蛋白分類---乳糜微粒,極低密度(前-β)脂蛋白(VLDL),低密度(β-)脂蛋白(LDL),和高密度(a-)脂蛋白(HDL)---這些蛋白是緊密相聯的,而分類常就物理化學特性而言(例如電泳移動率及超速離心分離後的密度).血中主要的脂蛋白轉運爲甘油三酯,乳糜微粒是最大的脂蛋白攜帶者,外源性的甘油三酯經過胸導管到靜脈系統,在脂肪的毛細血管和肌肉組織中,90%的乳糜甘油三酯通過一組特定的酯酶被轉運,乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油進入到脂肪細胞和肌肉細胞中被利用或儲存,這種脂酶快速地使VLDL中的内源性甘油三酯降解,引起中密度脂蛋白(IDL)喪失甘油三酯和脫輔基蛋白,2~6小時内IDL通過分離更多的甘油三酯而進一步降解成爲LDL,LDL在血漿中的半衰期爲2~3天,VLDL爲血漿LDL的主要來源.

  LDL的排洩不是很清楚,肝髒清除約占70%,有活性的受點清除循環中的大多數LDL,這些位點在肝細胞和特定的與載脂蛋白B(apoB)結合的細胞表面,和LDL關聯的配體,LDL則和LDL受體結合量很少但重要的一部分LDL被循環中的非-LDL受體旁路所清除,包括被巨噬細胞上的受體所攝入,清除,巨噬細胞可移動到動脈壁上成爲動脈硬化斑上的泡沫細胞.

  高脂血症由VLDL産生過多或清除障礙以及VLDL轉變成LDL過多所緻.肥胖,糖尿病,酒精過量,腎病綜合征或基因缺陷可引起肝髒VLDL産生過多,LDL和TC增高亦常與血高甘油三酯相關聯.LDL的清除障礙和apoB的結構缺陷有關.另外,清除障礙亦可能由于LDL受體數量減少或功能異常(活力降低),這可能爲基因或飲食因素所緻.LDL受體蛋白結構的分子缺陷是LDL受體功能異常常見的遺傳學原因---基因缺陷的常見機制會在以下描述.

  當食物中的膽固醇(乳糜微粒的殘餘部分)到達肝髒時,引起細胞内的膽固醇(或肝細胞的膽固醇代謝産物)升高抑制了LDL-受體合成,亦抑制了LDL基因的轉錄,受體數量的下降引起血漿LDL和TC水平增高.飽和脂肪酸亦使血漿LDL和TC水平增高,作用機制爲它使LDL受體功能下降.在美國,食物膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量很高,LDL血漿水平可高達25~40mg/dl(0.65~1.03mmol/L)---這使冠心病的發病率顯著升高.

診斷
  在診斷高脂蛋白血症中,較難定正常血漿TC的值.前瞻性研究顯示冠心病的發病率随着TC值而增高,而此TC值以前認爲是正常的,它比低動脈粥樣硬化發病率人群的TC值高.另外,一些依據顯示降低美國冠心病(CAD)人群的平均TC(及LDL)水平會使CAD發展減緩.

中年人防止CAD的最佳血漿TC水平＜200mg/dl(5.18mmol/L).高膽固醇血症的定義是TC值大于正常人群的95百分位,在美國＜20歲,其值＞210mg/dl(5.44mmol/L)；＞60歲,＞280mg/dl.但因心血管系統的疾病在以上的界限值發病率很高,所以以上界限值定位較高.

  國家膽固醇教育規劃(NCEP)确定,TC＜200mg/dl(＜5.18mmol/L)爲正常值；200~240mg/dl(5.18~6.22mmol/L)爲臨界值；＞240mg/dl(＞6.22mmol/L)爲增高值.

  無冠心病或其他動脈粥樣硬化疾病臨床症狀的病人,NCEP建議進行健康篩選,包括至少5年檢測TC和HDL值.在高TC病人中進行進一步的評估：包括低HDL［＜35mg/dl(＜0.91mmol/L)］,TC處臨界值有CAD的至少兩個危險因素［男子＞45歲,女子＞55歲(或絕經後未用雌激素替代治療),高血壓,吸煙,糖尿病,HDL＜35mg/dl,或家族中有一級親屬男性年齡小于55歲的CAD患者,一級親屬年齡小于60歲的女性患者］.這個評估包括最近TC,甘油三酯和HDL水平.LDL随後按以下的公式計算：LDL膽固醇＝TC-HDL膽固醇-甘油三酯/5.此公式隻有當甘油三酯＜400mg/dl(＜4.52mmol/L)才有效.高HDL水平［＞60mg/dl(1.55mmol/L)］爲非危險因素.

  NCEP建議治療方案取決于LDL計算值.LDL升高的病人［≥160mg/dl(≥4.14mmol/L)］,無兩個以上的危險因素,除LDL升高外無動脈粥樣硬化疾病的臨床表現,治療的目标是使LDL水平低于160mg/dl.對有兩個以上危險因素的病人,治療的目标是使LDL水平低于130mg/dl(＜3.37mmol/L).當病人盡管注意飲食後,LDL水平仍然＞180mg/dl及有兩個或更多的危險因素(除高LDL),或LDL＞190mg/dl(＞4.92mmol/L)即使無危險因素仍需藥物治療.

  對那些CAD,周圍血管疾病或腦血管疾病的病人,治療目标是使LDL＜100mg/dl(＜2.29mmol/L).

  評估有冠心病或其他動脈粥樣硬化疾病臨床症狀的所有病人需要采集血樣檢測TC,甘油三酯和HDL,LDL如上述進行計算.

  和血漿TC相比,血漿甘油三酯是否爲非獨立的,易變的危險因素尚不清楚.如TC随年齡而變動.甘油三酯＜200mg/dl(＜2.26mmol/L)是正常的；200~400mg/dl(2.26~4.52mmol/L)爲臨界高值；＞400mg/dl(＞4.52mmol/L)爲異常增高.高甘油三酯血症和糖尿病,高尿酸血症及胰腺炎相關［當其水平＞600mg/dl(＞6.78mmol/L)］.

  60%~75%的血漿膽固醇是通過LDL轉運,LDL水平直接和心血管疾病的危險因素相關聯.HDL正常占血漿TC的20%~25%,和心血管疾病的危險因素起反關聯作用.HDL水平和鍛煉,中等酒精攝入及激素替代治療呈正相關,與吸煙,肥胖,應用孕激素節育環呈負相關.研究顯示CAD與HDL在30mg/dl的關聯度高于HDL雙倍值60mg/dl的關聯度,LDL的高水平和HDL的低水平非獨立的和CAD的危險因素增加相關聯,我們必須決定TC水平的增高是LDL增高還是HDL增高.在一些國家或地區(例如,乳品素食者),因爲民族飲食習慣(攝入飽和脂肪酸和膽固醇的量顯著減少),因而TC和LDL膽固醇較低,HDL的水平常相對較低,CAD的危險因素亦低.研究顯示美國人男性和女性(吃典型的高脂肪類飲食)和正常的LDL水平相關［120~160mg/dl(3.11~4.14mmol/dL)］,而CAD的危險因素升高.

實驗室檢查方法和結果解釋
  臨床評估血脂的一種有用的方法是病人禁食12小時後測定血漿TC,HDL-膽固醇和甘油三酯水平,将标本放入4℃冰箱過夜後也可看到一乳白色的乳糜微粒層.血漿TC可用比色法,氣-液色層分離法,酶标法或其他自動的"直接"方法.在臨床實驗室檢測中酶标法最準确,标準,測定甘油三酯通常将其用堿或酶水解成甘油或甲醛脫氫酶,再用比色法,酶标法或熒光測定法測定甘油的值.HDL的值通常是VLDL,IDL及LDL在血漿中沉澱後用酶标法測得.脂蛋白電泳法通常在脂蛋白異常血症時使用,且已被載脂蛋白分析法所替代.

  大多數的TC和/或甘油三酯升高是輕微的,最初多由食物過量所緻,多數嚴重的高脂蛋白血症是由異種基因缺陷所緻,它們的臨床症狀,預後及對治療的反應皆不相同.任何脂蛋白水平增高都可引起膽固醇血症,同樣高甘油三酯血症由乳糜微粒或/和VLDL增高所緻,因需選擇合适的藥物和食物治療,給脂蛋白血症類型一個精确的定義是很重要的.就TC和甘油三酯而言,每種脂蛋白類型都有固定的構成成分,兩種大顆粒型的脂蛋白(乳糜微粒和VLDL)折射光而引起血漿渾濁,所以某一類型的高脂蛋白血症的分型可以通過觀察已放置了4℃24小時後的血漿标本而定,然後再更精确地測定TC和甘油三酯的值.如果血漿較混濁,則爲VLDL增高,如果血漿較清,則TC升高是由LDL或HDL增高所緻,如果有一層乳油狀物形成,則肯定是乳糜微粒升高的結果,載脂蛋白的分析和電泳通常是不必要的.

  脂蛋白分型不能夠推斷診斷全過程,必須排除繼發于其他疾患的高脂蛋白血症(如甲狀腺功能減退,酒精中毒,腎髒疾患),高脂蛋白血症也可能爲原發性的(通常爲家族性的),這樣的病例需對家族中的其他成員進行高脂蛋白血症的篩查(常無症狀).

  脂蛋白的檢測必須注意以下幾點：(1)脂質和脂蛋白的水平随年齡而增長,中年人爲正常值,在10歲左右可能就是異常的.(2)因爲乳糜微粒在餐後2~10小時出現在血中,标本需在禁食12~16小時采集.(3)脂蛋白水平受動力代謝控制,容易受飲食,疾病,藥物及體重影響,脂質分析需在穩定狀态下進行,如果檢測結果不正常,在進行治療前至少需要兩次以上的标本再測試.(4)如果高脂蛋白血症繼發于其他疾患,原發病的治療常能夠糾正高脂蛋白血症.