什麽是結核病

 
 結核病是一種由結核菌感染引起的慢性傳染病，在世界各國流行。目前，全球近20億人口受結核菌的感染。有2000萬人患結核病，每年新發病人達800-1000萬人。每年約300萬人死于結核病， 結核病成爲傳染病的頭号殺手。如不立即采取有效的控制措施， 今後十年将有3億健康人受結核菌感染，9000萬人發生結核病，3000萬人死于結核病。
　　我國結核病疫情屬世界上22個高流行國家之一， 全國有5億以上人口受結核菌感染，活動性肺結核病人600餘萬， 其中傳染性肺結核病人達200餘萬，每年有113萬新結核病人發生，還有大量肺外結核病人存在，每年因結核病死亡者達25萬，結核病在我國仍然是一個危害人民健康的嚴重公共衛生問題。

　　結核病主要通過呼吸道傳染，發展成肺結核，亦可經淋巴與血液循環播散引起結核性胸膜炎及其它肺外結核病。

一、病原                                                           1882年Koch氏發現結核病的病原菌結核杆菌，以後定名爲結核分枝杆菌。近百年來，先後發現人型結核分枝杆菌、牛型結核分枝杆菌、非洲型分枝杆菌及其它非結核分枝杆菌。結核杆菌具有抗酸酒精脫色的特點，故亦名抗酸杆菌。

結核病的傳播是通過傳染性肺結核病人咳嗽，打噴嚏等排出的飛沫顆粒中的結核杆菌傳染健康人。因此，傳染性肺結核病人是結核病控制的重點。結核菌亦可通過粘膜和破損的皮膚而感染，但非常少見。牛型結核病通常是人們飲用未消毒，帶結核菌的牛奶而傳染。病牛也能通過飛沫顆粒将結核菌傳染給牛場工人。肺外結核除結核性窦道分泌物含結核杆菌外，一般無傳染性。            

二、臨床症狀

　　早期結核病無自覺症狀，在健康檢查時發現。常見的症狀主要有呼吸道症狀和全身中毒症狀。

　　(一)呼吸道症狀:

　　1、咳嗽:咳嗽是肺結核的重要早期症狀，也是排除氣道分泌物的生理反應。持續二周治療不愈的咳嗽，應做痰結核杆菌檢查及胸部X-線檢查。如咳嗽伴有血痰、低熱、盜汗與易疲倦則高度提示肺結核病的可能。傳染性肺結核和具有空洞的肺結核病人咳嗽頻率比較高。

　　2、咳痰:早期肺結核病人常常無痰，當結核病進展出現幹酪壞死空洞形成或合并感染時痰量才逐漸增多。痰是檢查結核杆菌的有利條件。但當病人化學治療後，咳痰減少、消失，病人可能無痰。

　　3、血痰或咯血:咯血是肺結核病人常見的症狀，發生率爲20%-90%。肺結核病變進展、空洞壁、支氣管内膜結核潰及血管時，可出現血痰或小量咳血。空洞内壁小動脈潰破可造成大咳血，導緻緻死性咳血。

　　4、呼吸困難:一般肺結核病人無呼吸困難。當氣管受壓、肺不張、病變廣泛嚴重影響肺功能時，病人才感到呼吸費力。突然發作呼吸困難和胸痛時，應想到并發自發性氣胸或肺栓塞。

　　(二)全身症狀:

　　1、結核病的早期可出現周身不适、疲倦、無力與盜汗。

　　2、發熱:是早期活動性結核病的主要症狀之一，輕症病人多爲低熱，病變惡化，合并感染或重症病人可有寒戰高熱。結核病人發熱特點是，長期午後低熱，次日晨前退熱，亦稱“潮熱”。經化學治療後，50%-60%的病人二周内退熱，20%-30%于10周内退熱，尚有10%-20% 持續到三個月左右。

　　3、食欲不振、惡心、腹脹、便秘或腹瀉、體重下降。重者長期厭食，慢性消耗導緻惡液質。

　　4、月經失調、閉經及面部潮紅等植物神經紊亂症狀。

　　5、由結核變态反應引起的過敏症狀如:結核性風濕症、口-眼-生殖器三聯症，眼泡疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、及瘰疬面容等。

　　根據全國第三次結核病流行病學調查統計: 在4597例新發現病人中，3633例(79%)有症狀。菌陽病人中85.9%有症狀，空洞病人中90.1%有症狀。最常見的症狀是咳嗽及咳痰。以下依次爲疲倦、胸悶氣短、胸痛、發熱、食欲不振、血痰或咯血、體重減輕。

三、診斷與分類

　　(一)結核病的診斷主要有:常見的臨床症狀，X線檢查和結核菌檢查。根據中華人民共和國國家标準“傳染性肺結核診斷标準及處理原則”GB15987-1995,在确認項目中指出:“結核病是由結核分枝杆菌(Mycobacterium Tuberculosis)引起的慢性傳染病，可累及全身各個器官，其中尤以肺結核爲多見。痰中排菌的肺結核病人屬傳染性肺結核，是造成社會結核病傳播和流行的傳染源，爲首要控制對象。”

　　1、兩次痰标本塗片鏡檢抗酸杆菌陽性或分離培養結核分枝杆菌陽性。

　　2、胸部X-線攝片顯示肺結核征象。

　　還有一些病人有結核病臨床症狀，結素試驗陽性，胸部X-線顯示有活動性結核病變，雖未查到結核菌，亦可判斷爲活動性肺結核。

(二)結核病分類

　　1、原發性肺結核

　　原發性肺結核爲原發結核感染所緻的臨床病症。包括原發綜合征及胸内淋巴結結核。

　　2、血行播散性肺結核

　　包括急性血行播散性肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散性肺結核。

　　3、繼發性肺結核

　　繼發性肺結核是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性，纖維空洞及幹酪性肺炎等。

　　4、結核性胸膜炎

　　臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。

　　包括結核性幹性胸膜炎，結核性滲出性胸膜炎，結核性膿胸。

　　5、其它肺外結核

　　其它肺外結核按部位及髒器命名，如:骨關節結核、 結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。

四、治療原則:

　　确診的結核病人應及時給予抗結核藥物治療、合理的化療是治愈病人，消除傳染源，控制流行的最有效措施。嚴格執行在醫務人員面視下的短程化療(DOTS)是化療成功的關鍵。應用化療的原則是:早期、聯合、适量、規律和全程用藥。

　　(一)早期:早期發現和治療結核病，有利于藥物滲透、分布和巨噬細胞吞噬結核杆菌，從而促進炎症的吸收和組織的修複。

　　(二)聯合:利用多種抗結核藥物的變義殺菌作用，提高殺菌、滅菌能力，防止産生耐藥性。

　　(三)适量:在治療過程中，必須根據病人的年齡、體重，參照抗結核藥物的劑量，給予适當的藥量。

　　(四)規律:按照化療方案，規律用藥，可保持相對穩定的血濃度，以達到殺滅結核菌的作用。不規律用藥，不僅達不到治療效果，而且會誘發細菌的耐藥性。因此，必須教育病人按時、規律用藥。

　　(五)全程:病人應用抗結核藥物後，許多症狀可于二個月左右消失，大部分敏感菌死。但非敏感菌和細胞内的結核菌可能仍然存活。因此，必須堅持用藥才能殺死這部分細菌；達到治愈、減少複發。所以必須堅持完成全療程治療。

　　在國家和地區實施結核病控制規劃(NTP)中，必須推行統一的，标準的化療方案。推薦方案時，應綜合考慮方案的有效性，病人的可接受性和藥品的質量以及貨源供應等因素。

五、監測:

　　(一)目的:結核病監測，系通過分布于全國的監測縣(點) 的中心登記工作，疫情報告和死亡登記資料的分析及防治措施效果的考評。觀察結核病的流行趨勢，考核評價防治對策和措施，爲改進結核病控制策略提供依據。

　　(二)主要工作内容

　　1、完善中心登記工作，系統地積累結核病流行病學和防治工作資料。

　　2、分析結核病的流行規律及其演變。

　　3、考核、評價防治措施的實施效果。

　　4、在監測評價基礎上，改進防治措施。

　　5、預測、預報結核病疫情及其發展。

　　(三)指标:

　　1、疫情監測指标

　　(1)年感染率

　　(2)活動性肺結核病人登記率及塗陽肺結核病人登記率

　　(3)活動性肺結核病人新登記率及塗陽肺結核病人新登記率

　　(4)0-14歲結核性腦膜炎發病率。

　　(5)結核病(肺結核)死亡率。

　　2、結核病防治措施監測指标

　　(1)傳染源發現率

　　(2)塗陽肺結核病人治療結果及轉歸隊列分析。

　　(3)1歲以内嬰兒卡介苗接種率。

六、控制措施:

　　(一)病人(傳染源)的發現:

　　結核病主要由呼吸道傳播及感染，可累及全身各器官，尤以肺結核最爲多見。痰中排菌的肺結核病人屬傳染性肺結核，是造成社會傳播和流行的傳染源，是控制的首要對象。

　　病人發現方式有:

　　1、因症就診檢查:是目前結核病人主要發現方式，即病人因有結核病症狀或其它疾病到各級各類綜合性醫療機構或結防專業機構就診檢查，或因症轉診檢查發現結核病。

　　2、可疑者檢查:系指對一個地區人群中具有可疑肺結核症狀者及可疑肺結核病人進行檢查，從中發現肺結核病人。

　　可疑肺結核的症狀有:

　　(1)咳嗽、咳痰≥2周

　　(2)咯血或血痰

　　(3)其它如:發熱、胸痛≥2周

　　3、重點人群檢查

　　(1)高發病人群:

　　i. 既往患有肺結核、未經徹底治療者。

　　ii.移民。進入城市謀職的流動人口，來自結核病高發區和國家的求職者。

　　iii.排菌病人的密切接觸者。

　　iv. 兒童及青少年中結素反應強陽性者。

　　v.　結核病暴發流行的集體或人群。

　　(2)重點行業檢查對象

　　i. 托幼機構職工及中小學教職工。

　　ii.入伍新兵，大學新生，企事業招工對象及由農村邊遠少數民族地區進入城市工作或學習者。

　　iii.與社會人群接觸多，易受傳染的衛生服務行業職工。

    iv. 職業接觸有害物質的廠礦、企業職工(如粉塵作業，接觸有害氣體等)。

　　 v. 醫療機構職工。

　　(二)病人歸口管理和病例登記

　　1991年衛生部頒布的“結核病防治管理辦法”中，明确規定:結防機構負責所在地區結核病防治業務的歸口管理。根據《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結核病列爲乙類傳染病管理。凡在各級各類醫療衛生機構和醫療單位診斷的活動性肺結核病人或新發現的結核性胸膜炎及其它肺外結核病人或疑似肺結核病都列爲病例報告對象。發現上述病人，城鎮于12小時内，農村于24小時内向當地衛生行政部門指定的衛生機構寄出傳染病報告卡。

　　病人歸口管理的實施要點:

　　1、政府幹預:地區結防機構在實施醫院病人轉診和歸口管理時必須依靠政府，隻有衛生行政部門幹預才能落實。

　　2、市、縣結防機構爲本地區肺結核病報告和病人轉診的主管業務單位。各級各類醫院不得拒轉或截留病人。

　　3、醫療、保健機構報告、轉診對象爲新近就診的活動性肺結核病人與可疑肺結核病人。

　　4、對就診于醫院的急、重症肺結核病人應先在本院傳染科(或病房)進行急救治療、隔離。一俟病情穩定，再轉仍至所屬結防機構診治、管理。

　　5、衛生監督執法:肺結核病人轉診和歸口管理工作應列入本地區衛生防疫部門監督執法條例内。

　　結核病的病例登記:

　　各級結核病防治機構(未建結核病防治機構的地區，由衛生防疫站負責)均爲病例登記單位。登記的對象是:

　　(1)确診的結核病病人。

　　(2)凡收治結核病人住院治療的醫療機構，在病人住院、治愈出院；和未愈出院的病人均應及時向當地結核病防治機構報告。

　　(3)因拒治、丢失等原因取消登記後又返回治療的結核病病人。

　　(4)由外縣(區)遷入的肺結核病病人。

　　(5)因工作、學習、休養等原因在本轄區居住較長時間，并需治療的外地結核病病人。

　　(三)卡介苗接種

　　卡介苗接種已納入計劃免疫之中，卡介苗對預防兒童結核病，特别是嚴重病型如結核性腦膜炎，粟粒性結核等具有相當效果。但對降低結核病流行的作用不大。

　　接種對象是新生兒,最遲在1歲以内接種。由于無科學證據證明複種的預防效果，故複種工作已不再進行。

　　接種方法是在左上臂三角肌外下緣皮内注射0.1ml卡介苗。

　　接種工作的要求:

　　1、所有接種人員必須經過嚴格的專業培訓，經縣及縣以上主管部門考核合格，有合格證者方可上崗接種，接種人員要相對穩定。未經培訓者不能上崗接種，以免發生差錯事故。

　　2、任何差錯、事故及嚴重異常反應，一經發現必須逐級上報。

　　3、新生兒卡介苗接種率:2000年前在90%以上，2000年後在95%以上。

　　4、接種後12周結核菌素皮試陽轉率:2000年前爲85%，2000年後爲90%。

(四)健康教育

　　結核病的健康教育是将結核病防治知識宣傳給群衆。其目的是控制結核病。通過積極宣傳廣大群衆，提高防治結核病的知識水平；針對不同的對象進行不同的健康教育:

　　1、肺結核病人:

　　(1)正确認識結核病，改變對結核病的恐懼心理，樹立結核病可以治愈的信心。

　　(2)宣傳結核病防治基本知識，介紹化學療法的重要作用。遵守督導化療，堅持全程規律用藥。

　　(3)介紹定期痰檢結核菌的重要性，要求病人如何送合格的痰标本。同時宣傳結核病的傳播途徑，改變随地吐痰的不良行爲。

　　2、醫務人員:

　　(1)掌握結核病防治的新理論、新觀點和新技術。

　　(2)熟悉常見的結核病症狀，早期發現病人、正确診斷、合理治療、控制結核病。

　　(3)認真進行直接面視下短程化療(DOTS)。

　　3、各級領導:

　　(1)各級領導是控制結核病的關鍵。應了解當前結核病的疫情和控制結核病的效益。

　　(2)控制結核病是一項公共衛生工作，應當作爲政府行爲。

　　(3)制訂法令進行行政幹預(如歸口管理)，領導和促進結核病控制**的落實。

　　(五)結核病和艾滋病

　　結核病合并艾滋病是一個互相促進病變進展，迅速導緻死亡的伴發病。目前全球約20億人已感染結核杆菌， 而HIV感染人數約爲3340萬人，艾滋病人達200萬例。預測本世紀末結核病并發HIV感染者達13.8%。1/3艾滋病人死于結核病。全球結核病與艾滋病雙重感染的病例，每年近10%增幅上升，70%雙重感染人群居于非洲撒哈拉地區，20% 在亞洲，餘者在拉丁美洲和其它地區。專家估計， 我國HIV感染者1998年爲40萬，2000年可能達60萬-100萬人。

　　HIV感染後，機體免疫力降低，從而增高對結核菌的易感性和已感者的結核病發病。HIV(+)者結核病發病危險性較HIV(-) 者高10-30倍。在HIV/MTB雙重感染病例中，肺結核仍是常見的結核病。肺外結核亦較HIV(-)爲多。肺外結核有全身淋巴結結核，粟粒結核，結核性胸膜炎，心包炎和腹膜炎及結核性腦膜炎等。

　　HIV/MTB雙重感染病人，在診斷結核病時，有其特殊點:1、當HIV感染發展爲艾滋病(AIDS)時期，病人易患肺外結核病，重症結核病粟粒結核，結核性腦膜炎。2、HIV(+)的結核病人結素(PPD或OT)皮試陽性率低。3、病人痰、淋巴結、胸腔積液中，如塗片查結核杆菌陰性，則應做培養檢查。4、腫大的淋巴結做病理檢查和查結核菌有利于确診。

　　HIV/MTB雙重感染的病人，應積極使用抗結核藥物進行治療，一般治療一年後，HIV(+)結核病人死亡率達20%。化療時應采用醫務人員直接面視下短程化療(DOTS)，肺外結核與重症結核病應酌情增加藥物品種，延長用藥時間。HIV(+)病人發生抗結核藥物副反應比較多。原則上不用鏈黴素注射和氨硫脲，而用乙胺丁醇替代。

　　HIV(+)者的結核病預防:HIV(+)者應盡量避免接觸結核病人，以免被傳染。對HIV(+)MTB(+)雙重感染者，如肝功能正常,可用異煙肼，一日量300毫克，共用6-12個月。

　　卡介苗接種對象:1、先天感染HIV的新生兒。2、已知HIV(+)而無任何與HIV感染有關症狀的兒童，按國家擴大免疫規則(EPI)予以接種。