卵巢癌分類診斷

　　庫肯勃瘤通常是印戒細胞腫瘤，代表來自胃原發腺癌的卵巢轉移癌。然而，其它部位的原發癌，例如結腸、闌尾、膽囊和乳腺（特别的小葉浸潤癌）也能轉移至卵巢。在剖腹探查期間進行手術分期，對指導術後決策提供了重要信息，尤其對于早期患者（下文讨論）。最後，腫瘤減積手術（初次細胞減滅術）是第1次手術的重要部分，因爲殘餘腫瘤直徑≤1cm的患者比殘餘腫瘤較大的患者生存率高。
　　
　　标準手術方式包括腹部正中縱切口以便充分暴露上腹部和盆腔。進行經典的經腹全子宮切除、雙側輸卵管卵巢切除，同時仔細探查所有腹膜表面、行網膜切除術、适當的時候進行主動脈旁淋巴結活檢、對臨床未受累區域進行随機活檢并進行腹腔沖洗。主動脈旁淋巴結活檢對于除主動脈旁淋巴結以外病竈似乎局限于卵巢的患者特别重要，因爲這類患者的腫瘤分期可能較晚。國際婦産科聯合會制定的卵巢癌分期。早期卵巢癌患者（Ⅰ期或Ⅱ期）的長期生存率高達80%~95%，而晚期卵巢癌患者（Ⅲ期或Ⅳ期）生存率較低（10%~30%）。卵巢上皮癌最常見的組織學類型是漿液性狀癌，通常伴有被稱爲砂礫體的鈣化同心環。其他組織學類型和相關的臨床特征。
　　
　　盡管在診療卵巢癌疑似病例時，最初手術幾乎總是必要的，但是必須認識到至少兩組患者可以考慮采用其他方法進行治療。第一組包括混合性卵巢囊腫和因胃腸道隐匿性出血導緻缺鐵性貧血的患者。當臨床懷疑來自胃或其他胃腸道原發部位的庫肯勃轉移瘤時，在決定是否必須進行外科手術之前，應當進行内鏡評估（如上消化道内鏡、結腸鏡或有臨床指征時兩種檢查都做）
　　
　　第二組包括疑診卵巢癌但手術耐受性差的患者，即由于并存疾病而不能安全進行腫瘤細胞減滅術。這種情況下，合理的處理方法是通過獲取可靠的活檢标本或細胞學标本（如來自腹腔種植或腹水）确定卵巢癌的診斷，随後進行以鉑類爲基礎的化療，如下文所述。如果治療對患者有效并且患者轉變爲适合手術，那麽在完成3周期化療後嘗試進行腫瘤減積手術是合理的。然而，對于在初次手術時經驗豐富的婦科腫瘤醫師不能達到最佳腫瘤減積的患者，這種被稱爲中間期細胞減滅手術似乎并不能使其獲益。
　　
　　術後化療
　　
　　早期卵巢癌
　　
　　大多數卵巢上皮癌患者需要接受術後輔助化療以試圖消滅殘餘病竈。但是，可能要識别出一個亞組的早期卵巢癌患者，這組患者單獨手術治療後5年生存率可達90%~95%，而術後輔助化療并不能提高其生存率。這個亞組的低危患者包括　A期、1級卵巢癌；許多研究者也将ⅠA期、2級或ⅠB期1或2級卵巢癌患者，例如希望保留生育功能的ⅠA期、1級卵巢癌患者，假定已進行充分的分期，可以考慮行單側輸卵管卵巢切除術。這種情況下，如果卵巢組織學類型歸爲子宮内膜樣癌，則進行子宮内膜活檢以排除并存的子宮癌症是合理的。
　　
　　具有複發高危因素的早期卵巢癌患者包括ⅠC期、Ⅰ期3級和Ⅱ期卵巢癌患者。以鉑類爲基礎的化療與早期卵巢癌中高危患者的總生存優勢相關，盡管獲益似乎限于分期不完全的患者。
　　
　　由于下列原因，盡管達到最佳獲益需要進行的化療周期數尚有争議，但對早期卵巢癌中的高危患者通常使用紫杉醇和卡鉑進行術後化療。婦科腫瘤組進行的一項随機臨床試驗，對早期卵巢癌患者使用紫杉醇和卡鉑化療3個周期和6個周期進行比較，結果顯示總體生存率沒有顯著差異，但據報道，接受3個周期化療方案的患者複發率較高。盡管對于一些高危早期卵巢癌患者有進選擇性地應用全腹輔助放療，但以鉑類爲基礎的化療研究得更爲深入，應用和也更爲廣泛。
　　
　　晚期卵巢癌
　　
　　以紫杉烷和鉑類爲基礎的靜脈化療是目前晚期卵巢癌術後治療的标準方案。鉑的絡合物如卡鉑和順鉑對卵巢癌是最有活性的藥物，這些藥物通過與DNA形成鏈内交叉聯結發揮作用。相反，紫杉烷類如紫杉醇和多西他賽通過結合并穩定微管蛋白聚合體這一獨特機制發揮細胞毒性效應。兩項随機臨床試驗的結果顯示，與不包含紫杉烷類的老的化療方案相比，紫杉醇和卡鉑聯合化療可以延長晚期卵巢癌患者的無進展生存時間和總體生存時間。腫瘤負荷不能縮減到最小的患者（殘餘腫瘤直徑＞1cm），紫杉醇和順鉑治療組的中位總體生存時間爲37個月，而環磷酰胺和順鉑治療組爲25個月。
　　
　　總之，紫杉醇作爲一線用藥似乎使死亡危險降低30%。第3項随機臨床試驗将紫杉醇作爲一線化療的一部分，結果顯示生存率沒有改善，其原因尚不甚明了。近期有人報道，紫杉醇和卡鉑聯合作爲一線用藥與紫杉醇和順鉑同樣有效，但前者較少發生嘔吐、白細胞減少和腎病。值得注意的是，對于接受最佳腫瘤減積術的晚期患者，紫杉醇和卡鉑聯合方案的中位總體生存時間大約是5年。盡管大多數患者能毫無困難地接受這種方案，但是出現末梢神經病變可能降低了某些患者的生活質量。關于這一點，與紫杉醇和卡鉑聯合用藥相比，多西他賽和卡鉑聯合用藥可以減輕神經病變且療效相當，但骨髓抑制的作用更強。
　　
　　接受紫杉醇和卡鉑化療的晚期卵巢癌患者50%以上獲得了臨床完全緩解，其定義爲體格檢查、CA125檢測和CT掃描結果均正常。臨床完全緩解的患者通常接受連續體格檢查和CA125測定監測，當出現可疑症狀、體檢異常或CA125水平升高等臨床指征時，接受放射檢查如CT掃描。盡管二次腹探查術（二探手術）似乎能在高達75%的患者中發現亞臨床病變，但是在缺乏潛在治愈性補救措施時其治療價值尚不确定。因而，除臨床實驗以外通常不進行二探手術。
　　
　　雖然接受了具有高度活性的一線化療，大約20%~30%的患者在治療期間從未獲得臨床緩解，持續有殘餘腫瘤或疾病進展的證據。預後不佳的指标有腫瘤晚期、年齡>.65歲、次佳腫瘤減積術、分級高或透明細胞組織學檢查所見、術前腹水、3個周期的化療後CA125水平未降至正常範圍以及一線化療結束後CA125最低值>20U/ml。
　　
　　複發卵巢癌的治療
　　
　　複發一直是晚期卵巢癌患者的主要問題。由于複發卵巢癌通常不能治愈，所以治療目标是減輕症狀和預防并發症如腸梗阻。複發的常見征象是在沒有症狀以及體格檢查或CT掃描無異常的情況下，血清CA125水平升高。CA　125水平升高被認爲是唯一的複發标志物，通常比臨床出現明顯腫瘤要早，中位間隔時間至少3個月。因爲複發卵巢癌治療的主要目标是減輕症狀，并且尚缺乏有力的證據表明早期應用細胞毒性化療對典型的僅有标志物升高的複發患者有益處，所以這種情況下通常考慮應用激素治療如三苯氧胺或芳香化酶抑制劑。盡管不足20%的患者對激素治療有效，但偶有患者CA　125水平顯著下降，并且一些患者疾病穩定可能延長，因而避免了細胞毒性治療的副作用。
　　
　　最後，僅标志物複發的患者出現疾病進展時，需要進行二線化療。細胞毒物的選擇通常依賴于距前次緩解的間隔。一線化療結束6個月後複發的患者可能對鉑類敏感，有效率　30%。對于對鉑類敏感、症狀輕微或腫瘤負荷小的患者，選擇卡鉑進行單化療是合理的，通常耐受性好，沒有明顯脫發。對于某些患者，特别是症狀較重和疾病快速進展者，使用以鉑類爲基礎的聯合化療是合理的。對于首次緩解後相對較長時間(超過6~12個月)複發的患者來說，如果腫瘤可被切除，在化療前可以考慮腫瘤減積術(第二次腫瘤細胞減滅術)。然而這種方法尚未在随機臨床實驗中得到檢驗。
　　
　　一線化療後短期緩解，時間不足6個月患者通常對(并非是如此)鉑類耐藥，經常接受不含鉑類的化療方案。此外，偶有一些患者接受以鉑類爲基礎的化療方案治療複發時，出現進行性神經病變、累積血小闆減少或對鉑類過敏，需要換用其他藥物。可考慮的藥物包括多柔比星脂質體、托泊替康、吉西他濱、紫杉醇、口服足葉乙甙和長春瑞濱。因爲據報道每種藥物對鉑類耐藥患者的有效率範圍爲10%~20%，所以通常根據副作用的發生情況和給藥的便利性選擇藥物。例如，多柔比星脂質體每月用藥一次，脫發、惡心或骨髓抑制最輕，所以當主要治療的是減輕症狀時，多柔比星脂質體是合理的選擇。接受多柔比星脂質體治療的患者大約20%-30%出現手足綜合征(palmar-plantar　erythrodyses-thesia),　其特點是在手掌、足掌和其他皮膚壓點處出現紅斑、觸痛和水疱形成，有時伴有粘膜炎。多柔比星脂質體(用于複發患者的其他藥物也是如此)的作用可能較緩慢，需要3~4個周期才能出現明顯效果。對于複發患者，托泊替康是另外一種有效的選擇，研究表明采用每周給藥方案可改善患者的耐受性。盡管作爲治療鉑類耐藥患者的單一藥物，多柔比星脂質體和托泊替康研究得最爲廣泛，但是上文提到的其他藥物可能也有效。對于複發患者尚需要更多的臨床實驗以确定更爲有效的治療選擇。