慢性淋巴細胞白血病治療與預後

　　治療
　　
　　慢性淋巴細胞白血病與其他白血病不同，診斷确立後并不需要立即治療。治療指征根據疾病分期來決定。屬于Rai疾病分期中0和Ⅰ期僅需密切觀察，定期随訪，Ⅱ期患者才考慮治療問題，Ⅲ或Ⅳ期患者一定要給予适當治療。治療措施應該結合患者年齡、全身情況及有無并發症綜合分析估計。CLL并發自身免疫性貧血或血小闆減少性紫癜，或因脾大而伴脾機能亢進者通常是治療指征。不必要的過分治療有時反導緻造血或免疫功能衰竭産生繼發感染而死亡。對年老并伴有各種慢性疾病的患者，也可因化療或放療使伴發病惡化而死亡。因此要權衡利弊，整體考慮，才能取得較好效果。
　　
　　慢性淋巴細胞白血病的治療目的是力圖減少長期累積的免疫無能的淋巴細胞，同時避免對正常造血細胞的抑制，從而逐漸恢複正常的造血功能。但是現有的抗腫瘤藥物幾乎都具有免疫抑制作用，而且，除腎上腺皮質激素外，都有骨髓抑制作用。
　　
　　（1）化學治療
　　
　　CLL細胞處在增殖周期中者很少，幾乎極大多數都是處于休止期，所以僅能應用細胞周期非特異物以殺傷非增殖期淋巴細胞。這類藥物有腎上腺皮質激素、烷化劑及電離輻射。一般細胞周期特異物都無效。
　　
　　瘤可甯（leukeran，CB1348）最爲常用，劑量爲2~6mg/d，可使75%CLL患者外周血淋巴細胞減少，50%病例的淋巴細胞縮小和25%的脾縮小，低熱、盜汗及虛弱症狀也得以改善。但骨髓中淋巴細胞減少常不明顯，骨髓活檢中淋巴細胞仍持續增多。即使白細胞總數減少但分類中淋巴細胞比例依然增多，很少有因CB1348治療而使血小闆及紅細胞恢複正常者。
　　
　　當白細胞數下降或淋巴細胞接近正常時，應停用CB1348，待以後有複發傾向時再予服用。雖然CB1348毒性較低，但持續長期治療也可導緻骨髓抑制。也有主張作環磷酰胺口服50~100mg/d，可長期維持，以替代CB1348，對血小闆減少者尤爲适宜。
　　
　　（2）腎上腺皮質激素治療
　　
　　腎上腺皮質激素對CLL者療效明顯，即使是晚期病例或對放療及化療已有耐受者。腎上腺皮質激素能溶解淋巴組織，可減少體内腫瘤負荷而不抑制骨髓功能，骨髓功能衰竭時也可應用。由于該類激素長期應用有甚多副作用，故一般留待骨髓功能抑制時或對CB1348有耐藥和并發自體免疫性溶血性貧血時才考慮使用。常用藥物爲強的松或強的松龍，劑量每在1mg/kg爲宜，必要時可加大劑量。強的松等也可間歇服用，每周2~3次，每次劑量可加大，療效較每天服用常規劑量爲佳，還可适當減輕副作用。
　　
　　腎上腺皮質激素剛開始治療時，外周血中淋巴細胞反而增多，但腫大的淋巴結及脾髒有縮小，淋巴細胞增殖率未增加，說明這是由于淋巴細胞在淋巴結和外周血液内重新分布所緻。約治療2周後，淋巴細胞數才下降，但也有持續增多達數月之久。Gunz主張對晚期病例治療初應每天大劑量給藥，症狀改善後改爲間歇多量（例如強的松60~80mg，隔天或每周1次），據雲副作用較少。
　　
　　Gunz推薦的治療方案爲強的松與CB1348聯合治療，每4周爲1周期，用藥1周，停藥3周。服藥後2~3周，血象有明顯抑制。約6周後血象好轉。數月後骨髓象才能緩解（淋巴細胞＜30%），應重複骨髓活檢以證實之。
　　
　　對CLL的治療時間尚無統一意見，往往要觀察數月後才能下結論。一旦獲得緩解，一般在數月至數年内不需要治療，但各家意見尚未統一。對較爲活動的CLL，常短期内複發，可建議長期維持治療，但要警惕造血功能抑制。
　　
　　CLL很少采用聯合化療。COP方案對Ⅱ、Ⅳ期患者作用不肯定，對難治性Ⅲ、Ⅳ期患者可以試用VCR+BCNU+ CB1348+強的松。CLL發生原始細胞轉化時可考慮用CHOP（環磷酰胺+阿黴素+長春新堿+強的松）方案。
　　
　　（3）放射治療
　　
　　随着化療的應用，放射治療已較少用于CLL。全身放療或縱隔照射的作用不肯定，又易引起造血功能衰竭，現已廢棄。如有孤立性淋巴細胞腫大而引起壓迫症狀，或全身化療後淋巴結、脾、扁桃體或咽喉小結縮小不滿意者，可作局部放療；壓迫氣管或脊髓時可作局部緊急放療。對脾髒腫大化療後縮小不明顯，或有脾亢而無法作脾切除術者，也可考慮脾區放療。少數患者局部放療後，脾髒可縮小，症狀緩解，血象改善，骨髓中淋巴細胞浸潤也有減少。
　　
　　以往曾用32P全身放療，僅對早期病例可能有效。腹膜後淋巴結腫大引起壓迫症狀者，用131I注射劑足背部淋巴管注射可能有效。
　　
　　（4）淋巴細胞分離術與支持療法
　　
　　應用血細胞分離機可去除外周血中大量淋巴細胞，以減少體内腫瘤負荷，此法操作簡單但作用不持久，且價格昂貴，僅用于難治性CLL，可有短期療效。
　　
　　蛋白同化激素如丙酸睾丸素、康力龍等可作爲CB1348及強的松治療外的鋪助治療，以提高血紅蛋白水平并防止骨質疏松症。近年報道GM-CSF與化療合用，對盡早恢複正常血象有效，但需注意肝功能及水鈉潴留。近年又報道α幹擾素治療CLL有效率達73．2%，但對複發病例治療有效率僅10%。α幹擾素用于慢性淋巴細胞白血病尚在實踐中，其确切療效有待進一步總結。
　　
　　預後
　　
　　除疾病分期影響預後及療效外，外周血淋巴細胞增多或骨髓有大量淋巴細胞浸潤，免疫标志屬非T非B細胞等均顯示預後較差，療效不佳。女性病例或細胞形态屬大淋巴細胞者治療效果好，存活期長。
　　
　　Rai分期的0期病情不活動，中數存活期＞12年，約半數患者不需治療；Ⅲ、Ⅳ期預後較差，中數存活期爲1.5年，大多數在診斷時已有明顯症狀，并需恰當治療。

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