急性白血病——治療措施

 
1.治療原則：總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生，解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。

2.支持治療

（1）注意休息：高熱、嚴重貧血或有明顯出血時，應卧床休息。進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質平衡。

（2）感染的防治：嚴重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚爲重要。病區中應設置“無菌”病室或區域，以便将中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、周圍皮膚衛生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現要及時地對症處理。食物和食具應先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗黴菌如制黴菌素、萬古黴素等以殺滅或減少腸道的細菌和黴菌。對已存在感染的患者，治療前作細菌培養及藥敏試驗，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制黴菌素、克黴唑、咪康唑等；病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對症治療。 (3)糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血；自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。

(4)控制出血：對白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發生血小闆減少而出血，可口服安絡血預防之。有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素，輸全血或血小闆。急性白血病(尤其是早粒)，易并發DIC，一經确診要迅速用肝素治療，當DIC合并纖維蛋白溶解時，在肝素治療的同時，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基苄胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。

(5)高尿酸血症的防治：對白細胞計數很高的病人在進行化療時，可因大量白細胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時引起尿路被尿酸結石所梗阻，所以要特别注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續5～6天；當血尿酸＞59um01/L時需要大量輸液和堿化尿液。

3.化學治療：化療是治療急性白血病的主要手段，可分爲緩解誘導和維持治療兩個階段，其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。緩解誘導是大劑量多種藥物聯用的強烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細胞，控制病情，達到完全緩解，爲以後的治療打好基礎。所謂完全緩解，是指白血病的症狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢複正常，急性白血病末治療時，體内白血病細胞的數量估計爲5×1010～13；，經治療而達到緩解标準時體内仍有相當數量的白血病細胞，估計在108～109以下，且在髓外某些隐蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療，目的在于鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解，并使病人長期地維持這種“無病”狀态而生存，最後達到治愈。鞏固治療是在維持治療以後。維持治療以前，在病人許可的情況，再重複緩解誘導方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重複原緩解誘導的方案。中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解後立即進行，以避免和減少中樞神經系統白血病發生，一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。 (1)急性淋巴細胞白血病的治療。

①緩解誘導治療：治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案爲基礎再與DRN(柔紅黴素)，ADM(阿黴素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達90％～95％；亦可達80％～90％。多藥聯用方案主要用于難治和複發病例的治療，常用方案見表。

表 急性淋巴細胞白血病的緩解誘導方案

化療方案 　　　劑量 　　　　　　用藥方法
VP方案 　　　VCR 2mg 　　　靜注，第1天 每周一次
PDN 　　　　60mg 　　　　　分次口服，第1－7天
DVP方案 　　DRN 1mg/kg　　 靜注，第1天，每周1次 4～6周爲一療程
VCR 　　　　1.5mg/m2 　　　靜注，第1天，每周一次
PDN 　　　　40mg/m2 　　　口服，第1～8天
POMP方案　 PDN 60mg/d 　　分次口服 5天爲一療程
VCR 　　　　2mg 　　　　　　　靜注，第1天
MTX 　　　　30mg 　　　　　　靜注，第2、5天
6-MP 　　　　100mg　　　　　 口服
VDCP方案 　DRN 40mg/m2·d 　靜注，第1、2、3、15、16、17天 三周爲一療程
VCR 　　　　2mg 　　　　　　　　靜注，第1、8、15、21天
CTX　　　　 0.4-0.8/m2 　　　　靜注，第1、15天
PDN 　　　　40-60mg/m2·d 　　口服，第1－14天後，減量
DVP+ASP方案 VCR 2mg 　　　　　靜注，第1天，每周1次 第15天作骨髓檢查，如仍有白血病細胞再用DRN50mg/m2，4周爲一療程
DRN 　　　　50mg/m2 靜注　　　　第1、2、3天
PDN 　　　　60mg/m2 　　　　　　分次口服，第1－28天
L-ASP　　　 600u/m2 　　　　　　　靜注，第17－28天

注：VP、DVP方案适用于兒童病例。

②維持治療：凡用上述方案達到CR後，應繼續用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應再繼續2～3周；用POMP方案者可再用兩個療程。緩解期間用6-MPl00mg/d，連續口服7天，繼之給CTX400mg靜注；間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天；間歇3天後依次重複上述治療。 ③複發的治療：可繼續使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg/kg·d，靜注，共4天。

(2)急性非淋巴細胞性白血病的治療

①緩解誘導：治療方案見表30-3。

化療方案 　　　劑量 　　　　　　　　　　用藥方法
DA方案 　　DRN 30～40mg/M2·d　　 靜注，第1～3天 間隔1～2周重複
Arc-c 　　　100～160mg/M2 　　　　　分次口服，第1～7天
VPP方案　　 VCR 2mg 　　　　　　　　靜注，第1天 間隔1～2周重複治療
Ara-C 　　　100～150mg 　　　　　　靜注，第1、5天
DRN 　　　　30mg 　　　　　　　　　　靜注，第1、2天
COAP方案 　CTX 200mg 　　　　　　　靜注，第1、3、5天 每隔1周重複治療
VCR 　　　　2mg 　　　　　　　　　　　靜注，第1天
Ara-c 　　　100～150mg 　　　　　　　靜滴，共4天
PDN 　　　200mg/d 　　　　　　　　　分次口服
HOP方案 　VCR 2mg 　　　　　　　　　靜注，第1天 間隔1～2周重複
HRT 　　　2～4mg 　　　　　　　　　　靜滴，3小時滴完；第2、7天
PDN 　　　40mg/d　　　　　　　　　　 分次口服，第1～8天

注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量爲20mg同，靜注，第1、2天

②維持治療：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg/d，CTX200mg/m2口服，每周1次，長期維持，并在維持治療開始後的l/2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化，16個月後每半年1次，至少2～4年。

(3)小兒ALL治療方案

①緩解誘導：(VP方案及變換) 1)VCR2．0mg/m2/周，連用4周。2)PDN60mg/m2/日。3)或者加ADM20mg/m2，第14、15天。

②中樞神經系統白血病預防治療：MTXl2mg/m2(大劑量：30mg/m2)鞘内注射，每2周一
次，連用3周；另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。

③緩解期維持治療：

方案l——⑥6-MP75mg/m2，連續口服。⑥VCR2．0mg/m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg/m2/d連用5天

方案2——＠MTXl50mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg/m2l天。②PDN120mg/m2/d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg/m2/d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg/m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg/m2/d連用5天。①6-MPl25～175mg/m2/d×5天。

(4)小兒ANLL的化療

VAPA方案是一種多藥強化的序貫式綜合治療程序，經曆14個月的治療，不包括有CNS預防治療，對小兒ANLL治療效果，尤其是長時期的緩解确有較大改善，VAPA方案組織及用法如下：

治療程序Ⅰ——ADM45mg/m2/日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天。上藥每3～4周爲1周期，共4個周期。

治療程序Ⅱ——ADM30mg/m2/日，靜脈注射，第1天；Ara-C150mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天；上藥每4周爲一周期，共4個周期。

治療程序Ⅲ——vcRl．5mg/m2/d靜脈注射，第l天；Me-PDN800mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天；

6－MP500mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天；MTX7．5mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天；上藥每3周爲一周期，共4個周期。

治療程序Ⅳ——Ara-C200mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周爲一周期，共4個周期。

4．中樞神經系統(CNS)白血病的防治

CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘内注射，但多數預後不佳，因此要強調CNS的預防治療。一般是MTX0．25～0．5mg/kg/次或42mg/m2/次(極量20．0mg)鞘内注射直至症狀緩解。其後再于6～8周間以同藥同劑量鞘内注射以防止複發。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。

5．放射治療

(1)脾髒照射：脾腫大，疼痛，不能手術者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。

(2)硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病竈區2個椎體，照射量爲300～400cGy/次，照射3次後，改爲200cGy/次，照射15次。

(3)中樞神經系統照射：主要用于病部白細胞計數增高，T細胞型，血小闆減少，淋巴結及脾髒腫大明顯者。①預防性照射，經化療症狀緩解後開始照射，全顱采用兩側野對穿照射，照射量爲1800～2200cGy。②治療性照射：聯合化療，全顱照射1800cGy。③複發治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

(4)全射量髓消除：800cGy/次，用3天。

另外，對髓外局部病竈可局部照射，非姑息治療。放療應聯合使用大劑量腎上腺皮質激素，也可同時使用MTX＋Ara-C+氫化考的松椎管内注射。

6．免疫治療：本病雖行長時間的鞏固強化治療，但體内仍殘留一定數量的白血病細胞，用化療不能達到将其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細胞。近年來，免疫治療已逐漸被臨床應用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。

7．骨髓移植，對ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者爲同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者爲患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。