贲門癌的治療

x（一）贲門癌的手術适應證

迄今爲止，手術治療是公認的贲門癌的首選治療。由于其組織學爲腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。贲門癌手術适應證：①經X線、細胞學及内鏡确診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移，無腹水；③一般情況中等以上，無重大心肺或其他髒器合并症。

由于贲門的解剖學特點，與肝、脾、橫結腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、後腹膜等諸多髒器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁内浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應用發泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的範圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關系，但是比較食管的CT所見，贲門癌的陽性發現往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正确，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認爲與胰無關聯，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發現肝轉移，但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準确。總之，在術前判斷贲門癌之發展程度，估計其切除可能性等是一件相當困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。爲了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發現，除非确證已有廣泛擴散轉移，都應給予探查，争取切除病變并恢複消化道連續性。

（二）贲門癌的手術途徑及方法

醫科院腫瘤醫院胸外科習慣采用左胸後外側标準開胸切口，經第7肋床或肋間，然後在左膈頂部以食管爲軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對贲門區顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除範圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可将該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯合切口，充分顯露上腹部。

在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管内翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除後，通過胃底或腹段食管開口将食管探條送到頸部，此時頸部食管已經顯露，在準備作吻合部位之下方将食管結紮固定在探條上，切斷上方食管，持續而均勻地牽拉探條，将食管自上而下翻轉拔脫。遊離胃常規切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經食管床上提入頸與食管吻合，這種手術的缺點是胃切除範圍受限，可以導緻胃側切緣不淨有殘餘癌。當縱隔過去有炎症，如淋巴結核而發生粘連時，會使翻轉拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發生後一種情況時需立即開胸修補，如事先已經估計拔脫有困難時，比較好采用開胸切除的辦法。

對心肺功能不足病人還有一種手術徑路，就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口，術中注意防止雙側胸膜破裂，并将心包自膈面遊離，中線切開膈肌達食管裂孔，将心包前提顯露後縱膈，然後常規将贲門癌及下段食管切除，殘胃上提在後縱隔與食管吻合。此種切口顯露後縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量。

常用的手術方法是近側胃次全切除術。适應于贲門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下：左後外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然後以裂孔爲軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時，沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶内）淋巴結。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結紮切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全遊離，在大彎側裁制胃管，如有胃縫合機可節省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。将胃管順時針旋轉90°，然後與食管下殘端對端吻合，裏層是全層結節縫合，外層将胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠鏡狀。吻合前爲防止胃口粘膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環狀切開胃管口部肌層，此時松弛的粘膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠側肌層平面剪除多餘之粘膜，此時胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴密對合。

腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除後縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側吻合，空腸空腸側側吻合術，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側吻合術。作者認爲前者操作較簡，空腸血運較後者保存更好。

如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面，比較好再用大網膜覆蓋，以防止發生胰管瘘。

贲門癌手術治療時胃切除範圍一直是有争議的問題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網膜及區域淋巴結取得改進的生存。也有比較次全及全胃切除術後療效，發現兩者之存活率并無差别，建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發現在全胃切除術時預防性脾切除對有脾門淋巴結轉移者并不無益于長期生存，而對無脾門淋巴結轉移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術後感染率高，複發死亡較快等現象。醫科院腫瘤醫院937例報告中，有10例行全胃切除術。其中9例在1年内死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術後死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人的觀點，贲門癌由于就診時多數已屬晚期，早已存在淋巴結轉移，根治手術是無助益的。假如腫瘤确實還是局限時，根治手術又無必要。對于局限于贲門部不超過小彎長度的1/3的病變，應行胃次全切除術加區域淋巴結清掃，是比較合适的治療方針。

（三）贲門癌的外科治療近遠期療效

贲門癌的手術療效比食管癌要差。國内三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。

影響贲門癌遠期生存的主要因素爲淋巴結有無轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質（根治或姑息）。贲門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指标。

（四）殘胃贲門癌

遠側胃部分切除術後殘胃囊發生癌的報告日益增多。其發生率爲0.55%～8.9%，其中發生在贲門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃贲門癌在贲門癌中的發生率爲1.5%～2.7%。

殘胃癌的定義：

1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。

2.距首次胃部分切除到發生癌瘤間隔期不少于5年。一般認爲多發生于畢氏Ⅱ式術後，但也有持相反意見的。首次胃切除術後胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆爲可能的誘因。