顱咽管瘤全切除術後并發症的觀察及護理

　　顱咽管瘤是最常見的先天性顱内腫瘤，占先天性顱内腫瘤60%左右［1］。此腫瘤生長緩慢，病程較長，主要損害視丘下部及周圍的結構，引起内分泌功能紊亂，視力、視野損害和顱内壓增高。治療以手術爲主。我院1993年5月至1996年12月，采用顯微外科技術行顱咽管瘤全切除14例，療效滿意。現将術後并發症的觀察及護理報告如下。

1　臨床資料

　　14例中男9例，女5例，年齡8～41歲，平均24.57歲。根據Yasargil顱咽管瘤的分類［2］：鞍内—鞍上型5例，鞍隔上—視交周圍、腦室外型7例，腦室旁型2例。囊性4例，實質加囊性7例，實質性3例。腫瘤直徑3～4 cm 11例，5 cm 3例。臨床表現：頭痛6例、視力下降和視野缺損12例，雙目失明2例，尿崩3例，内分泌功能紊亂5例，14例均有視水腫。14例行腫瘤全切除術，術後并發症：高熱14例，48 h内意識障礙4例，尿崩症5例，電解質紊亂5例，癫痫大發作1次2例，上消化道大出血2例。随訪5個月至2年，2例雙目失明者視力恢複，11例症狀較術前有不同程度改善。8例複查CT未見腫瘤複發，1例術後8個月因癫痫持續狀态，治療無效死亡。

2　并發症的觀察及護理

　　2.1　高熱　本組14例高熱原因可能是①顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損，引起體溫調節功能障礙而緻高熱；②囊性腫瘤内的囊液刺激腦膜及下丘腦産生無菌性腦膜炎；③手術所緻血性腦脊液刺激引起發熱。術後嚴密觀察熱型及持續時間，區别中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所緻高熱。發熱患者慎用冬眠藥物，以防引起意識障礙。術後給予頭枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持續肛溫監測，體溫迅速控制在38.5℃以下。
　　2.2　意識障礙　主要是丘腦下部受損或顱内壓增高引起。顱内壓增高原因①術後血塊阻塞導水管緻腦積水；②手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫；③手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫。護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化，尤其術後72 h内要觀察患者有無惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等症狀，保持引流管暢通，注意觀察引流液顔色及量。對有意識障礙者，采用Glasgow昏迷計分法評價意識程度。每30 min記錄1次，本組患者計分多數在13分左右，4例短期意識障礙，均爲意識朦胧，經及時發現給予脫水、利尿等處理，48 h内意識恢複正常。
　　2.3　尿崩症　因顱咽管瘤累及垂體緻尿崩症，并易引起電解質紊亂。本組中并發尿崩症5例，重點觀察患者多飲、多尿、煩渴等表現及尿量、尿比重，記錄24 h出入量。尿量＜5 000 ml/d，可不用藥物。神志清醒者囑多飲水；神志恍惚者，術後2～3　h給予留置胃管，補充水分及營養。尿量＞5 000 ml/d，尿比重＜1.005，用垂體後葉素5 U皮射，1/d，或尿崩停0.3 ml，1/d，肌注。爲防止低血鉀給予口服，尿量1 000 ml補1 g。經上述處理5例尿崩症得到控制。
　　2.4　電解質紊亂　本組中5例由于下丘腦受損引起電解質紊亂。術後3～5 d每12 h測電解質1次。高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入；低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫。此外，須維持鉀、鈣、糖在正常水平。
　　2.5　癫痫　本組中2例因手術創傷和下丘腦牽拉受損，在麻醉清醒後發生癫痫。術前口服苯妥因鈉0.1，3/d；術畢肌注安定10 mg或魯米那鈉0.1以預防。術後監測腦電圖或觀察患者有無口角抽動、眼睑震顫、手指抽動等迹象，發現異常在抽搐前即及時用藥，癫痫發作時重複用藥，同時保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，防止腦組織缺氧。
　　2.6　消化道出血　本組2例因丘腦下部受損後反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍緻上消化道出血。術後應用甲氰咪呱，嚴密觀察血壓、脈搏及大便顔色。留置胃管者，觀察胃内食物的消化情況及胃液顔色。本組1例突發嘔血、黑便；1例術後第5 d由胃管抽出大量咖啡色液體，伴有黑便、脈率快。2例經輸血、冰鹽水洗胃，胃内注入1 000 IU凝血酶，1/4 h，并應用洛賽克、甲氰咪呱等，使出血得到及時控制。