骨腫瘤的治療

惡性骨腫瘤的預後與治療的早晚有密切關系，因此應注意發現早期病例，早診早治，以提高五年生存率。我國采用綜合治療方法在骨肉瘤等惡性骨腫瘤治療方面取得很大進展——從過去：治療多采取截肢，患者５年生存率低于２０％。到現在：９０％以上的患者得以保留肢體，患者５年生存率大于６０％。目前惡性骨腫瘤的治療方法主要有手術治療，放射治療、化學治療和免疫療法四種：

(一)手術治療：手術治療是綜合治療方法中用得最多也最重要的方法。手術要力求徹底，以免複發，但應盡量保留肢體功能。對于惡性腫瘤應以搶救生命爲主，隻有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。

目前可選用的保肢方法有：

人工假體置換術：原發性腫瘤患者大多較爲年輕，活動量大，負荷大，功能要求高；切除的骨組織較多，缺損大，對假體的設計、材料性能及固定技術要求更高；腫瘤外科手術的原則要求進行廣泛的軟組織切除，這必然改變了關節與假體的受力與平衡機制，使假體的穩定性降低；由于腫瘤患者的個體化，腫瘤假體的制作亦需要個體化。

帶血管蒂自體骨移植術：适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨遠端的惡性腫瘤,腫瘤廣泛切除後宜作膝關節融合及肩、腕關節成形者。

異體骨及半關節移植術：優點是來源廣泛,使用便利；能恢複骨的連續性和體積,重建關節結構,提供軟組織的附着部位；骨重建完成後即可終生受用。缺點是可有排斥反應,要長時間避免負重,功能恢複遲；主要并發症爲深部感染、骨吸收、骨不愈合、骨折、關節面塌陷、内固定松動斷裂、晚期關節退變塌陷、關節不穩等。

人工關節－異體骨複合植入術：異體骨移植以大段骨幹移植的效果比較好,而異體半關節移植有較多排斥反應,且并發症較前者多,爲了避免異體半關節移植的缺點,保留大段骨幹移植的優點,可采用異體骨和人工假體複合移植術。适用于股骨上下端惡性腫瘤廣泛性瘤段截除後,作髋、膝關節功能的重建。

瘤骨骨殼滅活再植術：優點是手術簡便,費用低廉。微波原位滅活能保持骨幹的連續性及原來的形狀,減少對骨組織活性和生物力學性能的影響,有利于骨的重建。滅活的瘤細胞可作抗原,刺激免疫系統,增強免疫功能。缺點是可有骨折、鋼闆螺釘折斷、骨不愈合等并發症,關節活動差。适用于骨破壞不嚴重、骨強度損害不明顯的四肢、骨盆或肩部交界性及惡性腫瘤患者。

關節融合術：優點是穩定性好,花費少,能持久性保留肢體。缺點是不能活動,功能欠佳,給生活帶來不便。适用于股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨上下端的惡性骨腫瘤,廣泛性瘤段截除後行髋、膝、肩、肘或腕關節融合術。

(二)放射治療：作爲輔助療法，放射療法在腫瘤綜合治療中也起着不可忽略的地位。根據對放射線的敏感度可将腫瘤分爲高度敏感、中度敏感，和不敏感三種。但敏感和不敏感是相對的，不是絕對的。爲了便于選擇放射治療，可将骨腫瘤分爲以下幾種情況：

1．适用放射治療者：骨嗜酸性肉芽腫、骨血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫等敏感度較高，用常規放射量3—4周，即有顯著療效；多發性骨髓瘤、尤文氏肉瘤、骨巨細胞瘤用兩倍于常規放射量5—6周有效。

2．手術後放射治療：椎體巨細胞瘤手術不徹底者可輔以放射治療，效果較好。脊索瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤不敏感，一般都作術後補充放療，且用兩倍于常規放射量6—7周，以防複發。

3．姑息性放射治療；不能手術切除的軀幹骨生肉瘤可用放射治療，以控制其生長。骨轉移瘤經放射治療後也可減少疼痛，有時也能限制其生長。

4．禁用放射治療者；良性腫瘤中除上述幾種适于放射治療者外，都禁用放射治療。

放射治療除可應用深部x線機進行外，钴60所産生的α射線具有穿透力強、皮膚損害輕的特點，應用較爲廣泛。此外放射性同位素磷32可應用于多發骨髓瘤的治療，碘131可應用于甲狀腺癌骨轉移的治療，金198可應用于胸腔内轉移的治療。

(三)化學治療：惡性腫瘤的化學治療在近年有很大發展，成爲腫瘤綜合治療的一個重要組成部分。适用化學治療的骨腫瘤有未分化網狀細胞肉瘤、骨原發性網狀細胞肉瘤，多發性骨髓瘤及一部分骨轉移瘤。

常用的化學治療藥物有烷化劑、抗代謝藥、抗菌素、生物堿和激素等。烷化劑中的鹽酸氮芥和氧化氮芥對網狀細胞肉瘤有效，環磷酰胺對未分化網狀細胞肉瘤、網狀細胞肉瘤和多發骨髓瘤有效， N—甲酰溶肉瘤素對精原細胞瘤骨轉移和原發性骨髓瘤有效，噻替派對卵巢或乳腺癌骨轉移有效。抗代謝藥物中的5—氟脲嘧啶對腸道癌骨轉移有效，烏拉坦對多發骨髓瘤有效。抗菌素中的更生黴素(放線菌素D)和正定黴素(柔紅黴素)對網狀細胞肉瘤，未分化網狀細胞肉瘤和橫紋肌肉瘤有效。生物堿中的秋水仙制劑(争光81)對乳癌的骨轉移有效。激素類藥物中的男性激素可用于乳癌骨轉移，女性激素可用于前列腺癌的骨轉移，腎上腺皮質激素可用于多發性骨髓瘤和乳癌骨轉移。

(四)免疫治療：随着手術、化療、放療治療方法的進步，惡性骨與軟組織腫瘤患者的長期存活率有所提高，但部分患者仍不能免于複發或轉移。約60％以上的惡性骨與軟組織腫瘤患者在手術時已有微小轉移，手術甚至根治性手術也隻能解決局部的腫瘤，不能解決全身的轉移。研究表明，手術、放療、化療能治愈部分腫瘤患者，不是由于殺死了全部腫瘤細胞，而是由于當腫瘤細胞負荷明顯降低時，機體的免疫功能恢複，清除了微小殘留病竈或明顯抑制了殘留腫瘤細胞的增殖。這說明機體免疫對腫瘤生長、轉化有重要意義。

腫瘤免疫治療的最大優點是針對腫瘤細胞，即使是自然殺傷細胞等非特異性殺傷細胞對腫瘤細胞的殺傷性仍比正常細胞強，這對免疫功能已受累還需要放、化療的患者來說，尤爲寶貴。但由于腫瘤發生機制尚未完全明了，除少部分腫瘤的易激發機體的免疫反應外，絕大部分較難激發機體的免疫反應，給免疫治療帶來很多困難。經過多年基礎與臨床實驗研究，腫瘤免疫治療取得了很大進展，呈現出誘人的發展前景。但是由于腫瘤的發生發展過程非常複雜，影響因素多，還有很多問題有待于深入研究解決。

惡性骨腫瘤的治療目的主要是在挽救患者生命的基礎上盡量保住肢體的功能，維持骨與關節的正常結構，也就是盡量将患者的生活質量受到的影響降到最低，由于人工關節假體的發展和放射、化療、免疫等方法的聯合應用爲保肢手術提供了重要的條件，選擇既能徹底切除腫瘤，又能保留或重建肢體功能的手術已成爲骨腫瘤手術治療的主要發展方向。利用人工假體治療骨腫瘤是一種主要的保肢手術，充分認識和正确選擇人工假體是提高療效和恢複功能的關鍵。