間歇性外斜視的手術時機
http://zhuanti.qm120.com 2008-07-14 15:47:52
一、間歇性外斜視的臨床特征
1. 外斜視是兒童斜視中較爲常見的類型。其中，間歇性外斜視通常 3 歲前發病，但可能直到後期才發現。外斜視的發病過程有一定的規律性，即外斜視開始表現隻在疲勞時或生病時，即在融合代償機制下降時才暴露出外斜視，這類斜視首先在看遠處時現顯斜視，後來看近處時也出現顯斜視，最後變爲恒定性外斜視，此時雙眼視覺受到了破壞甚至消失。
2. 患兒在陽光下常常閉一隻眼，有人稱爲“畏光現象”，一般說是由于外斜眼的物象受到抑制，如果沒有發生抑制患兒将表現出間歇性複視，通常是這隻眼受到抑制的同時又是外斜視。 Jampolsky 認爲，病人進入明亮的環境，這種明亮的彌散光能夠使大量的感受野發生變化，感受野的變化，可能導緻 " 半側視網膜抑制機制 " 的觸發，斜視眼的整個視網膜恢複知覺功能，使病人出現複視。病人閉上一隻眼，避免更多的視網膜部位受到彌散光線的照射。避免本來抑制的半側視網膜脫掉抑制，也避免出現複視。
3. 弱視程度較輕，嚴重的弱視則不多見。與屈光不正的關系不太密切，近視性屈光參差、散光性屈光參差确實可能導緻外斜視，其病機理是由于視網膜上的物像清晰度不同，可能出現融合障礙，促使一隻眼出現抑制，這種屈光參差可能成爲外斜視的病因之一。
二、間歇性外斜視的最佳手術時機
臨床上對于準确把握間歇性外斜視的手術時機是極爲重要的。如果過早的積極手術可能由于眼位的過矯導緻繼發性内斜視，使得原有的看近立體視覺受到破壞，并且給家長和孩子的心理帶來影響，會給再次手術帶來諸多的困難。如果消極等待由間歇性轉變爲恒定性外斜視或者交替性外斜視時，雙眼視覺已經受到嚴重的損害，直接影響手術療效和雙眼視覺功能的恢複。
多數外斜視的病情有逐漸發展不斷加重的趨勢；但是有部分病人觀察多年都沒有變化；還有 <10% 的病人會逐漸改善，無須手術矯正。因此在外斜視發展過程中，隻有了解這些特點，才能确定哪些病人不需要手術矯正，哪些病人需要安排手術，在什麽時間是最佳的手術時機。 von Noorden 觀察了一組間歇性外斜視病人，由于不同的原因，他們沒有做斜視矯正手術，随訪 5-10 年。前面所述的症狀有一個或一個以上加重的 75 ％，無變化的 9 ％，有改善無須治療的 16 ％。間歇性外斜視病人在随訪期間，應該密切觀察病情的變化，特别是那些恒定性斜 視出現時間不到一半的病人，更應該注意觀察病情變化，要掌握好手術時機。
要注意對病程有影響的因素，有以下幾點：
1.随着年齡增長集合功能下降、調節力降低、單眼抑制出現、眼眶與眶軸也随着年齡的增長逐漸分開。
2.在斜視發展過程中，病人可能表現出不同的形式，比如看近斜視度增加，或看遠斜視度增加（比前者少一些）；隐斜視變爲間歇性的，或恒定性的；出現抑制現象。
外斜視手術操作本身并不複雜，關鍵是如何把握矯正的度數，做到适度！
三、間歇性外斜視的手術目的和目标
手術目的是盡量矯正眼位，而且期望遠期能夠保持雙眼正位。
目前許多眼科學家都主張，對于兒童的間歇性外斜視手術，術後近期内保持一種内隐斜或者小角度内斜視狀态是一種較爲理想的眼位，具有穩定功能治愈的作用。有作者認爲，手術後的複視能夠提供一種特殊的刺激，能夠促進融合功能的恢複，這樣融合性集合或者融合性分開功能得到恢複之後，對将來眼位的穩定、雙眼單視的恢複都具有重要的意義。但是在幼年時期，視覺發育尚未成熟，外斜視過矯形成小角度内斜視，也可能影響雙眼視覺的發育，所以過矯的度數太大，還要面臨再次手術矯正繼發性内斜視的問題。對于一般提倡不宜過矯，殘餘外斜視應該保持在 10 三棱鏡度或外隐斜狀态。
四、間歇性外斜視的手術指征
這是每一位眼科大夫在手術前必須考慮的問題。多數間歇性外斜視病人需要及早手術矯正眼位，特别是幼兒如果外斜視角大、頻率明顯增加，就應該手術治療。主要參考的三項指标是：
1.外斜視的頻率很高，眼位不能控制
間歇性外斜視病人的融合功能能夠控制眼位，常常處于外隐斜狀态。顯斜視是否能夠得到控制，不僅取決于斜視角的大小或戴鏡矯正的程度，還要考慮到病人的全身情況也能影響檢查結果。所以，外斜視病人斜視角的檢查應該在一天之内不同時間進行，反複檢查，最後綜合分析檢查結果。
2.斜視角大于 20 三棱鏡度就是間歇性外斜視手術的起點
如果發病時間很短，斜視角極爲不穩定或偶發外斜視的患兒不宜急于施行手術，如果病人的斜視角穩定、雙眼能夠自由交替注視，說明雙眼視覺功能已經受到損害，應該盡快手術矯正眼位。
3.病人的年齡
在出生時或出生後不久發現恒定性外斜視，沒有間歇性階段，應該盡早手術矯正。 2 歲以上兒童或者患有大角度恒定性外斜視，明确診斷之後也應該盡快手術矯正。