海綿窦血栓形成

　    海綿窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis,CST)早在 1821年由Duncan首先描述,是中樞神經系統(CNS)罕見的緻死性感染性疾病,在抗生素應用之前病死率可高達 80%,目前因診斷延誤等仍有13·6%患者死亡[1]。因此, 早期診斷及強化治療非常重要。

　　一、海綿窦的解剖

　　海綿窦是一個複雜的解剖結構,臨床上可引起多樣和多變的症狀與體征。爲了更好地理解本病的臨床特點及鑒别診斷,先簡要地介紹海綿窦的解剖。海綿窦位于蝶鞍兩側,由多間隔的硬膜外靜脈間隙即海綿窦靜脈叢構成,兩側相通,并與顱内硬膜窦及面部深靜脈叢相通。海綿窦包含許多重要的結構,其内側是S形的頸内動脈虹吸部,外側是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ對腦神經。海綿窦接受來自于眼上靜脈、眼下靜脈及蝶頂窦的血液,引流入岩上窦或岩下窦。二、海綿窦血栓形成的病因及發病機制

　　海綿窦血栓形成常由于耳源性、鼻窦和眶面部化膿性感染(如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎)以及全身性感染所緻,極少因腫瘤、外傷、動靜脈畸形阻塞等非感染性病因所緻。一側或兩側CST也可由其他硬腦膜窦感染擴散而來。化膿性血栓形成在病初常累及一側海綿窦,可通過環窦迅速波及對側。

　　三、海綿窦血栓形成的臨床表現

　　海綿窦化膿性血栓形成通常起病急驟,伴有高熱、眼眶部疼痛及眶部壓痛,常伴劇烈頭痛、惡心和嘔吐,并可出現意識障礙。眼靜脈回流受阻使球結膜水腫、患側眼球突出、眼睑不能閉合和眼周軟組織紅腫。動眼神經常與滑車、外展及三叉神經第1支,有時爲三叉神經第2支同時受累,出現眼睑下垂、眼球運動受限、眼球固定和複視等,有時因眼球突出可使眼睑下垂不明顯。

　　患者可并發腦膜炎、腦膿腫。若頸内動脈海綿窦段出現炎性改變和血栓形成,可有頸動脈觸痛,出現對側中樞性偏癱及偏身感覺障礙。如波及垂體可引起膿腫、壞死,導緻水及電解質代謝紊亂。腦脊液(CSF)檢查可見白細胞增高。

　　如因化膿性栓子導緻血栓形成進展速度較快,使腦深部靜脈或小腦靜脈受累,則患者可出現昏迷。

　　真菌是最常見的病原體(占55·6% ),如患者年齡過大或患兒年齡過小均提示預後不良,住院病例病死率可高達 44·4%。如果血栓形成出現再血管化,則病情可能緩解。 CST具有高病死率,且血培養陽性率很低,因此在具有由一側眼向另側眼進展的眼部主訴的免疫缺陷患者應想到真菌性CST的可能。磁共振成像(MRI)或冠狀薄層對比增強 CT(contrast-enhanced CT,CECT)可證實診斷。

　　四、海綿窦血栓形成的診斷及鑒别診斷

　　1　診斷

　　化膿性或膿毒性CST是一種威脅生命的疾病,需立即确診和評估,但其早期臨床表現常無特異性,且頭部軸向常規厚層CT掃描(層厚10 mm)敏感性較低。因此,醫生對本病有較高的警惕性對臨床診斷至關重要。首先,應根據患者典型的臨床症狀和體征确定爲海綿窦病變: 患者常表現三叉神經第1支分布區麻木,伴複視或眶周痛。如還出現眼球突出、球結膜水腫、頭痛和發熱,則可确診爲海綿窦綜合征。其次,結合患者中耳炎、乳突炎和鼻窦炎等化膿性感染與其他硬腦膜窦感染擴散或全身性感染病史, 頭痛、嘔吐、眼肌麻痹、複視及意識障礙等臨床症狀,以及 MRI或CECT神經影像學表現可診斷海綿窦血栓形成。

　　CST眼肌麻痹的特點爲動眼神經麻痹可表現爲痛性或無痛性,多爲部分性功能障礙,瞳孔可受累或不受累,可發生瞳孔擴大、光反應消失,伴或不伴Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ腦神經麻痹, 也可發生Horner征。視神經較少受累,視力正常或有中度下降,眼底偶見視水腫,周圍可有出血。

　　外直肌麻痹須注意與其他可能的病因相鑒别。老年患者外展神經病變常爲特發性或由血管性疾病或糖尿病所緻,但應檢測紅細胞沉降率以排除罕見的巨細胞動脈炎。顱底放射學檢查可排除鼻咽癌或其他腫瘤。無痛性外展神經麻痹患者,如上述檢查正常,無其他全身性和神經系統症狀,顱内壓不增高,則可行保守治療并随訪。試用潑尼松 (60 mg/d口服,連續5 d),如使痛性外展神經麻痹症狀顯著減輕,則支持眶上裂(眶上裂綜合征)或海綿窦特發性炎症(Tolosa-Hunt綜合征)的診斷;如經治療仍持續疼痛,應行MRI或CECT檢查海綿窦,必要時需做數字減影血管造影(DSA)檢查。

　　2　鑒别診斷

　　應注意與動靜脈瘘、腫瘤、海綿窦感染、糖尿病性眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹和惡性突眼等鑒别。

　　(1)　頸内動脈海綿窦瘘

　　頸内動脈海綿窦瘘(carotid- cavernous fistula,CCF)是頸内動脈海綿窦部與靜脈性海綿窦之間的直接交通,是最常見的外傷性動靜脈瘘,可發生于閉合性頭外傷或顱底骨折後。臨床表現爲搏動性突眼、眼肌麻痹和結膜充血,可聞及眶部血管雜音,指壓頸動脈時突眼可減輕。頭部MRI檢查常可确診,頸動脈血管造影是可選擇的檢查。頸内動脈虹吸部動脈瘤可引起動眼神經麻痹,破裂後可導緻頸動脈海綿窦瘘。

　　(2)　腫瘤

　　如海綿窦腦膜瘤、神經鞘瘤(最常見爲三叉神經鞘瘤)和垂體腺瘤(通常爲無痛性非侵襲性病變,緩慢擴展并侵蝕骨性蝶鞍可擴展入海綿窦),此外還包括眶部腫瘤、蝶骨區其他腫瘤和轉移瘤。如脊索瘤通常爲良性,生長緩慢,但也有侵襲性類型,易侵蝕顱底和海綿窦,常見動眼神經麻痹,其次是第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經麻痹;MRI檢查 T2WI常見腫瘤爲高信号,可輕微強化,常伴有鈣化。如疼痛嚴重可能提示爲動脈瘤擴張,如進行性動眼神經麻痹,尤其是引起瞳孔擴大,可能爲後交通動脈瘤擴張的體征,或可反映顱内壓增高和腦疝早期。

　　(3)　海綿窦感染和炎症

　　骨髓炎可爲免疫受損狀态、糖尿病、乳突炎及副鼻窦感染的緻命性并發症。糖尿病及其他免疫系統缺陷患者可表現累及海綿窦和矢狀窦區的無痛性感染。糖尿病患者出現非特異性複視和頭痛應想到真菌或其他類型感染。免疫受損患者常合并真菌感染,如白色念珠菌、新型隐球菌屬等,并常引起海綿窦血栓形成。球後蜂窩織炎或膿腫向後擴散也可累及海綿窦,這些患者通常有感染體征和眼球運動時劇烈疼痛,且有累及視神經的高度風險。

　　(4)　糖尿病性眼肌麻痹

　　常見孤立的動眼、滑車或外展神經麻痹, CT或MRI檢查常無異常。動眼神經病變的特征是瞳孔回避,伴或不伴疼痛。瞳孔未受累常因神經的中央部梗死而位于周圍的瞳孔收縮纖維未受累所緻。

　　(5)　痛性眼肌麻痹

　　可出現于CST時,但需與Tolosa- Hunt綜合征、原發性或轉移性腫瘤、頸動脈-海綿窦瘘和動脈瘤等海綿窦其他病變鑒别。Tolosa-Hunt綜合征是影響海綿窦的特發性肉芽腫性炎症,主要表現爲眼肌麻痹、複視伴眼球後疼痛[3]。CST還需與眶部病變,如眶部假瘤、鼻窦炎、腫瘤(原發性或轉移性)、感染(細菌或真菌)鑒别。與海綿窦病變不同,累及動眼神經的眼眶病變常伴視神經受累和突眼。眼眶病變與海綿窦病變臨床上有時難以區分, 除非借助于MRI或CECT檢查。檢查時應注意突眼的眼球望診和觸診(有助于确定眼眶或海綿窦前部病變)、眼球雜音聽診(可确定頸内動脈-海綿窦瘘)以及評價糖尿病等。Tolosa-Hunt綜合征對皮質,如潑尼松(60 ~ 100 mg/d口服)反應頗佳。

　　(6)　複視的鑒别

　　CST可出現複視,常見動眼、滑車、外展及三叉神經(第1支,有時第2支)同時受累。複視的病因很多,以下體征有助于病變定位和病因确定。海綿窦前部病變、眶上裂綜合征眼的特點肌麻痹,Horner綜合征,Ⅴ1 感覺受損。海綿窦後部病變的特點眼肌麻痹, Horner綜合征, Ⅴ1、Ⅴ2和(或)Ⅴ3感覺受損。Duane退縮綜合征( Duane retraction syndrome) 的特點内收與外展不全時睑裂變窄。重症肌無力的特點眼睑或眼外肌疲勞,頸屈肌和延髓肌無力。

　　五、海綿窦血栓形成的治療

　　1　特效治療　由于CST是緻命性疾病,早期确診和及時治療非常重要。與腦靜脈窦血栓形成通常采用抗凝、溶栓和抗血小闆聚集等治療不同,CST作爲感染性疾病,早期應聯合用藥,如能獲得病原體培養及藥物敏感試驗結果,可再對原方案進行優化;但由于血培養陽性率很低,通常可采用大劑量廣譜抗生素。某些三代頭孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和萬古黴素等穿透性較好,氨基糖苷類抗生素則較差。國外的許多CST病例報道證實爲肺炎鏈球菌感染,青黴素族有效,可用三代頭孢類如頭孢噻肟鈉(6 g/d)或頭孢曲松鈉(2~4 g/d)等。抗生素應用療程可依據患者的臨床反應及神經影像學動态變化而定,一般不應少于 4周。在近期的一份9例膿毒性CST病例報道中, 5例 (55·6% )被證實爲真菌感染,原發性感染竈均爲鼻窦炎, 其中接合菌(zygomycete)3例、曲黴菌屬(aspergillus)1例以及未确定的真菌1例,均經鼻窦活檢證實。盡管病因明确,并進行了抗真菌治療, 5例中仍有3例死亡。抗凝治療應謹慎應用。最近報道的1例CST引起中腦環池非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病例,因應用低分子肝素[2 mg/(kg·d)]治療海綿窦血栓形成, 1周後出現顱内大量出血。

　　2　對症治療

　　針對腦水腫和顱内壓增高可應用脫水和降顱壓治療,還應注意維持水電解質和酸堿平衡等。