LASIK治療近視的護理配合

　　目的探讨準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)治療近視中強調術前心理指導，術後加強護理定期複查的重要性。方法  術前針對處于不同階層、職業、受教育程度近視患者的心理狀态，尋找使之消除手術疑慮的方法，術後發放護理小卡片．制作複診卡定期複查，保證手術效果。結果本眼科中心近半年來施行丁LASIK手術近600例，療效确切，視力達1. O以上占98 5％。結論LAsIK是治療近視術前做好心理擴理，消除對手術疑慮，術中配合密切，術後加強護理，定期随防複查時，防止術後并發症發生，對維持最佳視力起到重要作用。　　
　　準分子激光治療屈光不正的有效性、安全性、可預測性已在臨床得到證實，我眼科中心自2003年10月引進美國威視vISX btar s3，準分子激光系統以來，對近600名近視患者行準分子激光原位角膜磨鑲術(uLSIK)，療效滿意，現就護理配合總結如下：
　　l臨床床資料
　　本組596例，男性258例，女性338例。其中單眼病例25例(右眼16例，左眼9例)，年齡18—54周歲，術前視力一l ooDs～一24 00Ds，術後矯正視力達l 0以下占98 5％，無并發症發生。
　　2護理配合
　　2 l  導診及心理指導：導診工作是病人到我眼科中心的第一站，許多人到眼科中心後仍對LAsIK手術抱有各種疑慮，如：IlAsIK手術的安全性如何?其治療效果怎樣?術後視力能維持多久?近視是否會複發?LAsIK手術費用是否過于昂貴?等等，尤其是一些患者看了一些零星的關于手術後并發症的報道，使之多少存在着一些接受IASIK手術的心理障礙。如何說服處于觀望狀态的患者，使之消除各種疑慮，是導診工作值得探讨的一個課題。在當今，尤其是剮開展此項手術的醫院，說服患者進行IlAsIK手術需要一個過程，此過程可能是漫長而又相對被動的。在這過程中，患者對手術的恐懼占據了主導地位。隻要患者對手術的恐懼大于可感受到的好處，就不會接受手術，無論價格有多便宜，對這些患者，根據其心理狀态，尋找使之克服手術恐懼的方法，是選擇接受近視手術的轉折點，如隐形眼鏡引起的角膜磨損，框架眼鏡對鼻梁的重壓、不方便及引起的視疲勞等。
　　雖然一些患者在咨詢後仍然沒有作出決定，但不必失望，患者們需要我們幫助他們排除困惑，爲患者提供一些已完成手術患者的信息，幫他們樹立信心，或提供一份已完成手術并願意共享經驗的患者名單，讓患者自行交流，幫助他們作出決定。
　　2 2術前檢查願接受手術者經詢問病史，排除不宜手術者外，作必要的術前檢查，包括測裸眼視力(遠、近視力)、測眼壓、電腦驗光、角膜地形圖、角膜厚度、綜合驗光儀駐光，必須作散瞳驗光、複瞳驗光及眼底檢查。我中心配備了專職的電腦驗光師，以保證術後的最佳視力。
　　2 3術前準備
　　2.3.1病人準備：病人術前停戴隐形眼鏡1—2周，停戴硬鏡2～3周，術前3天點滴抗生素眼藥水(常用泰利必妥)，術前做注視訓練，以保證術中配合．術日不作眼部化妝，術前眼部常規作淚道沖洗及充分沖洗結膜囊，術前5—10分鍾點滴局麻藥0 4％倍諾喜，穿手術衣，戴手術帽子．換鞋人手術室。
　　2 3 2激光機的準備：手術當天做好激光機的預熱，調整激光機狀态，測試能量強度及能量的穩定性，檢測球鏡、柱鏡、光斑的位置，光斑的均勻性，輸入所有術者的有關資料。并保持激光手術室内溫、濕度的相對穩定性。
　　2 4術中配合：病人進人手術室内、巡回護士安置病人呈仰卧位，頭部用氣枕固定，囑患者眼睛注視正上方的指示燈(紅燈)，并告知注視的重要性，了解機器的聲響．消除恐懼心理，術前再次點滴表麻藥，術中根據病人的注視情況給予提示(肯定或加強注視)．術畢點滴碘必殊眼藥水，戴有孔透明眼罩，告知病人當晚眼腈可能輕微的異物感或流淚．屬正常現象，閉目休息，千萬不可用手揉眼，防角膜瓣移位，無一例發生。
　　2．5術後護理及複查：術後第一天必須前來複診，以了解角膜瓣愈合情況，眼部症狀、體征裸眼視力及電腦驗光後情況，指導病人用藥，告知注意事項，并發放護理小卡片。如一周内不讓水進入眼睛裏去，避免進刺激性食物。一周内視近物易模糊、疲勞要注意休息；電腦操作者注意用眼衛生，駕駛員晚間開車要格外小心。術後一周、二周、三周、一月、三月、六月各複查一次，對不能及時來複查的病人電話咨詢服務。将每次複查結果記錄在病人檔案裏。爲了便于複診，我們制作了複診卡，卡上記錄病人的姓名、性别、年齡、手術日期、病案号、複診時間，眼藥水的名稱、用法及注意事項，眼科中心的地址及聯系電話。既方便病人，又能根據病案号較快找出病案資料。對照裸眼視力及電腦驗光結果，根據屈光回退情況，調整眼藥水的用量。
　　3小結
儲備比常人強有關。國内研究認爲llAsIK對高度近視眼的調節功能不會造成影響。但近視眼的調節往往較弱，而遠視眼的調節常常較強。LAsIK術後對遠視眼的調節功能是否會有影響，尚待進一步研究。
　　llAsIK治療遠視仍然存在一個屈光矯正不足或屈光回退的問題。因此有作者提出對遠視激光治療應加量20％～60％較爲合理，這與近視術前常加量5～10％有很大差别。從理論上講，遠視和近視術後角膜的修複愈合過程相似，回退情況不應有很大差别。如加量過多，術後早期患者有較多近視，遠視力必定受到影響。由于遠視患者有較強的調節儲備，患者常常感覺很不習慣。根據我們的經驗：遠視患者術前一定要散瞳，必要時可使用阿托品，以查清其真實的屈光度。因爲遠視，特别是隐性遠視患者其調節力很強，如術前不使用睫狀肌麻痹劑，往往不能使調節完全松弛，這必然導緻術後欠矯或假性回退。所謂假性回退，即由于有過強的調節儲備．術後早期小的屈光狀态常常表現爲正視或近視，但随着調節力的進一步衰退．遠視狀态又将重視，表面看起來是回退，但實質卻是矯正不足。因此，在充分去除調節田索的情況下，手術治療量加減對同一台機器而言與治療近視應一緻。本組所有患者在充分散瞳後的屈光度基礎上再加量10％作爲其治療量，經過3
個月的随訪，87 5％患者的屈光度在±1 0D，稍低于報道的98 5％。
　　總之，LAsIK治療隐性遠視是安全，有效的，近期療效令人滿意。這爲LASIK治療開辟了一個新的領域，但詳細的術前檢查，特别強調散瞳驗光的重要性，術前多與病人溝通及手術者的經驗是保證手術成功的關鍵。遠期療效尚待進一步觀察。抽吸環，插入角膜成形器與抽吸環接合鎖定，啓動旋轉刀，切開深度爲130um，瓣直徑8 5—9mm蒂部位：位于上方，蒂長爲5mm的角膜瓣，退刀後停止抽吸，移開抽吸環及角膜成形器．用Tmutrman一BaMuer虹膜複位器，從右側l／2角膜瓣部伸人瓣下，向後移動，使角膜瓣自然折疊成半月形，角膜瓣基質面免于裸露，以預先設置的切削參數進行角膜床基質面切削，切削完畢立即在角膜床上近蒂部點1～2滴Bss，用4—5号沖洗針頭在蒂部自然向下平
推角膜瓣，行瓣下沖洗至角膜層問潔淨元異物，角膜瓣對位良好，即去除開睑器。
　　2結果
　　術中角膜瓣制作均順利，除6眼角膜偏中心外，未出現不完全瓣，遊離瓣等瓣的并發症，術後30分鍾裂隙燈檢查，角膜瓣複位良好。标記線對齊，無皺褶，角膜界面光滑，層問潔淨未發現樸絲等異物。術後第1天裂隙燈檢查未有l例發生角膜瓣移位。
　　3讨論
　　在LAslK中，角膜瓣的制作與沖洗是手術的關鍵，應十分仔細和謹慎，我們采用角膜瓣蒂在上方聯合角膜瓣折疊、瓣下沖洗的方法，通過937例，1834隻眼的l臨床實踐，得出如下體會。
　　3 1操作方便
　　本文采用法國MORAkM2旋轉式自動闆層角膜刀。(1)設備好，是手術成功的關鍵MORlAM，旋轉式自動闆層角膜刀具有“可視窗口”使術者可以清楚地觀察手術區域，控制手術行爲，切削面非常平滑，無卡刀靈活、安全、可靠等特點，術中容易獲得适當、恒定的角膜瓣，操作相對比較容易。(2)制作蒂在上方的角膜瓣，由于旋轉刀是從右下向左上逆時針方向進刀，上方瓣操作時角膜刀基本不受上睑和眉弓的妨礙，因此蒂在上方的瓣，操作方便，術者也容易掌握，本文937例1834隻眼未出現不完全瓣，遊離瓣等瓣的并發症。
         3．2角膜瓣對位好
         (1)旋轉式角膜瓣蒂寬，瓣直徑大，因而術中角膜瓣對位複位容易準确，本文角膜瓣蒂寬5mm。瓣直徑8 5mm一9mm，容易對位。(2)術中按劃痕标記線将角膜瓣仔細對合複位，也很方便容易。(3)蒂位于上方．與上睑閉合方向一緻，角膜瓣本身的重力向下，使角膜瓣容易與原切口吻合，筆者術中角膜瓣複位後，即使立刻取下開臉器令其閉眼，也未出現角膜瓣位置改變，本文937例1834眼隻眼術後30分鍾裂隙燈檢查，角膜瓣複位良好。劃痕标記線對齊，無皺褶，角膜界面光滑。
　　3 3角膜瓣折疊與瓣下沖洗，可有效提高層間潔淨率角膜瓣拆疊，使角膜瓣基質面免于裸露：(1)防止了角膜瓣基質面粘附激光碎屑及異物。(2)防止了結膜囊内脂性分泌物粘附，從而導緻術中難于沖洗幹淨。(3)保護了角膜蒂部免受激光的損害，因爲較強的激光切削．有可能損傷和刺激角膜蒂部，避免了術後引起蒂部混濁、散光等。(4)複瓣後瓣下沖洗，可使具有表面張力的脂性分泌物不再返回層間，沖洗時沖洗液不宜過多，也極易沖洗、清潔層問異物，大大縮短了沖洗層間的時間，從而減少了角膜水腫等不必要的并發症。本文術後經裂隙燈檢查層間潔淨，未發現棉絲等異物。
         3 4角膜瓣偏中心
         本文6隻眼角膜瓣偏中心，均不影響後續的激光切削及角膜瓣複位。筆者認爲，(1)抽吸環較大。(2)放置抽吸環眼球轉動所導緻，術前應指導病人熟悉手術過程，注視正上方的指示燈，盡量減少眼球運動，手術時抽吸環位置放正，加之手術進一步熟練，偏心之角膜瓣是能克服的。
　　4結束語
　　我們認爲采用角膜瓣蒂在上方聯合角膜瓣折疊、瓣下沖洗方法，在臨床中運用，操作方便，角膜瓣對位好，層間潔淨，角膜瓣蒂部不易受損傷。