老年性白内障

　　摘要：混濁的皮質吸收水分腫脹，混濁加重并向周圍擴展，體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側瞳孔區看到新月形投影，這是此期的特征。

　　老年性白内障是後天性白内障中最常見的一種，多發生在40～50歲以上的老人。

　　晶狀體本身逐漸混濁，而全身和局部未查出明顯病因者。常爲雙側發病，可先後或同時發生，從發病到成熟可曆時數月至數年。根據混濁發生的部位，老年性白内障可分爲二類：核性及皮質性。皮質性分爲周邊皮質型及後囊性皮質型兩種。

　　【臨床表現】

　　雙側性，但兩眼發病可有先後。視力進行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視，單眼複視，近視度增加。臨床上将老年性白内障分爲皮質性，核性和囊下三種類型。

　　1、皮質性白内障（cortical cataract）以晶體皮質灰白色混濁爲主要特征，其發展過程可分爲四期。

　　（1）初發期

　　混濁首先出現在晶體周邊部，皮質，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳後可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影，瞳孔區仍透明，視力無影響。

　　（2）未成熟期或稱膨脹期

　　混濁的皮質吸收水分腫脹，混濁加重并向周圍擴展，體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側瞳孔區看到新月形投影，這是此期的特征。

　　（3）成熟期

　　混濁擴展到整個晶體，皮質水腫減退，晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數或手動以下，此時晶體囊腔内的張力降低，晶體囊與皮質易分離，是白内障手術最理想的時期。

　　（4）過熟期

　　成熟期白内障經過數年後，皮質纖維分解變成乳汁狀，晶體核下沉，晶體體積縮小，對虹膜的支持力減弱，可見虹膜震顫現象，乳化狀的晶體皮質進入前房，可刺激産生晶體源性葡萄膜炎；若皮質被巨噬細胞吞噬，堵塞房角可産生晶體溶解性青光眼。

　　2、核性白内障

　　晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴展至核，早期呈黃色，随着混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍爲透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進，而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質完全混濁即行手術。

　　3、後囊下白内障

　　在晶體後極部囊下的皮質淺層出現金黃色或白色顆粒，其中夾雜着小空泡，整個晶體混濁區呈盤狀，常與皮質及核混濁同時存在，因混濁位于視軸區，早期即影響視力。

　　【病因學】

　　老年性退行性變：老年性的營養失調，新陳代謝障礙，老年性過度調節晶狀體退行變與毛發變白，皮膚皺紋發生肌理相似。

　　【病理改變】

　　引起晶體混濁的因素有二：①晶體纖維吸收水分發生膨脹；②晶體囊膜上皮細胞在形态及性質上發生改變。

　　在老年性白内障時，先在晶體核及皮質間開始。初爲晶體纖維間出現狹長裂隙及空泡，繼之晶體纖維本身腫脹，改變體積，發生混濁如細沙狀。由上皮細胞演變成的晶體纖維高度腫脹而變成一個大泡，内中有一核，此稱爲泡狀細胞。這種纖維最後變性，形成許多大小不等球體稱髓磷脂小球，即馬氏小球（Morgagnisgloules）。囊膜上皮細胞失去正常排列，部分消失及增生，晚期皮質内變性物質失去水份緻晶體縮小。臨床上見囊膜上白色斑，爲部分囊膜上皮的增生。

　　【輔助檢查】

　　了解晶體全貌，充分散瞳後在暗室内進行檢查。具體方法如下：

　　1、焦點照明檢查法：用燈光直接照射，看晶體有無混濁及脫位。

　　2、虹膜投影法：以細光呈45?自瞳孔緣斜行投射至晶體，如晶體混濁位于核心部，在混濁區與瞳孔緣之間有一新月狀透明區，混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。

　　3、檢眼鏡徹照法：将光線投入瞳孔區内，正常時可見均勻之紅影，如晶體或屈光間質混濁，則可見紅影中有黑點或黑塊，檢查時可令患者轉動眼球，看黑影移動與否，以了解混濁之部位。

　　4、裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學切面檢查，從前至後，可見許多明暗相間的層次結構，代表着不同時期的晶狀體核，各層次透明度不完全一緻，其中以前囊，核前表面及胚胎後表面較爲清晰。