腭裂手術研究進展

      【手術研究進展】

      腭裂修複方法的形成與發展

　　在腭裂修複方法的設計上，一般均是在遵循着兩個大的趨勢，也是臨床醫師在治療中所面臨的迫切需要解決的兩大問題。其中一是如何安全有效地封閉硬軟腭的裂隙，在此之上的另一期望即是如何最大限度地獲得軟腭長度的增加，爲實現腭咽閉合創造條件。

　　第一位能完全修複腭裂方法的學者是Von Langenbeck，他最初開始手術設計時，還僅是設想借助于硬腭兩側近龈緣的側切口來封閉硬腭部分的裂隙，故當時他僅在裂隙兩側沿裂隙緣做了切口，其次就是在牙槽嵴内側的硬腭上做了松弛切口。在兩側硬腭粘膜瓣下做潛行分離，并在中線縫合。在他的設計當中，在硬腭上的粘骨膜瓣始終保留有與硬腭前份連接着的蒂部。以後通過對這一方法的不斷改進，開始将其應用于封閉全部硬、軟腭裂中來。其中一重要改良之處便是延長了硬腭上的側切口至上颌結節的後方爲今天所常用的松弛切口，從而更有利于減少兩側腭瓣在中線對位縫合時的張力。減少了術後腭部瘘孔的發生率。爲了進一步提高手術的安全性，又有一些相應的技術方法先後被補充到這一手術方法中來，其中包括：

　　1. 将松弛切口延伸至Ernst間隙

　　2. 折斷翼溝，使腭帆張肌腱移位

　　3. 使翼突内側闆折斷

　　4. 去除腭大孔後緣的骨闆

　　5. 将腭大血管神經束從腭粘骨膜瓣上解剖下來并延長

　　6. 切斷神經血管束

　　7. 用從鼻腔側硬腭骨闆下剝離下來的粘骨膜瓣封閉鼻腔側創面

　　8. 應用了犁骨粘骨膜瓣

　　9. 延長了軟腭

　　10. 在硬腭骨闆的後緣橫行剪斷鼻腔粘膜

　　11. 将附着在腭骨闆後緣肌肉剝離

　　12. 建立肌肉吊帶環

　　所以對Von Langenbeck方法的評價實際上已包含了許多新的技術方法。原始的Von Langenbeck方法中僅有兩項内容被保留沿用下來，即在口腔側沿裂隙緣和硬腭龈緣兩條縱形粘骨膜切口，形成的兩側腭粘骨膜瓣，以及腭粘骨膜瓣前端的蒂部附麗在硬腭前份。

　　Axhausen曾對Von Langenbeck的手術方法重新做了精細的描述，在他設計的方法中，鼻腔側粘膜已可以完好地封閉裂隙的鼻腔側創面，兩側的側切口被延伸進入Ernst間隙。上述改進有利于軟腭在無張力下重建。Axhausen強調要折斷翼鈎和保留神經血管束，在Ernst間隙内填塞紗條以盡可能地保證軟腭肌肉在中線的修複。

　　另一位對Von Laugenbeck法做了較大改進的是Lindsay，他發現應用Von Laugenbeck法修複後的腭裂患者改變效果一般優于用Dorrance後推法修複的腭裂患者。所以Lindsay開始試圖采用在硬腭後緣橫行剪斷鼻腔粘膜的方法來延長軟腭的長度，遺留下的鼻腔菱形創面留待在二期自行愈合。

　　設想通過延長軟腭來獲得好的術後語音效果的提出者是Passavant，他還試圖将軟腭與咽後壁連接在一起來恢複腭裂患者的語音功能。Gillies和Ery還想象了用軟腭全層後退同時對硬腭裂用堵塞器填塞的修複方法。至今這種采用在硬腭後緣橫行切斷遊離軟腭肌肉和鼻腔粘膜，使軟腭有最大限度延長的方法仍在被一些學者采用。隻不過是這些學者在應用這一方法的同時，借用多種組織瓣或遊離組織修複鼻腔側的裸露創面。

　　Dorrance也是堅持實施對軟腭後推技術的主要學者。因爲他認爲所有的腭裂患者均存在着軟腭過短的問題，所以在使軟腭在後退的位置上是保證腭咽閉合的重要基礎。爲此他所做的最初手術方法是在硬腭設計一個“馬蹄形”或“舌形”的硬腭粘骨膜瓣，在硬腭後緣分離下鼻腔粘膜和軟腭肌肉的附麗，當軟腭和腭粘膜瓣整體向後移動時，會在硬腭骨上遺留下一個較大區域的裸露骨面。

　　有一種不同的使軟腭後退完成腭咽閉合的手術方法是Ganze和Lwow所設計的。但将V-Y這一經典整形外科設計發展并應用到腭裂修複的方法之中應歸功于Wardin, Kilner和Peet，他們參照Oxford的方法，應用三瓣的方法修複腭裂。以後這項技術被不斷補充，例如将硬腭上的側切口延伸至Ernst間隙，折斷翼溝，在硬腭後緣上剝離腭帆張肌腱，橫行剪斷鼻腔粘膜，以及重建軟腭肌肉吊環的形态等。

　　目前較爲流行的後推術式，即是由Wardill-Kilner-Peet-Oxford技術方法綜合而成的三瓣法和四瓣法。四瓣法主要應用于完全性單側和雙側腭裂的後推法中，以使軟腭有最大限度的後退。四瓣法中，硬腭前份設計的兩個瓣是用于修複硬腭前份的裂隙，後方兩個較大的腭粘骨膜瓣，在充分分離口腔和鼻腔側粘膜，遊離腭大神經血管束後，與軟腭整體後退。随着硬腭兩側軟組織瓣的後退，在硬腭骨面上将會遺留下較大的三角形裸露骨面。現在許多學者認爲裸露骨面的癍痕化愈合是引起唇腭裂患者面中份生長發育異常的主要原因。

　　Peet和Patterson特别強調指出，腭裂修複手術的目的是爲語音恢複創造條件，所以在讨論腭裂早期修複手術所帶來的影響時，必須明确腭裂修複手術的目的。

　　Demjen和Krause将Oxford的手術方法進行了進一步改進，在保留腭大神經血管束的基礎上，使軟腭有最大限度地後退。後來Biernadskij也報道了這一技術。Limberg介紹了一種根治性腭成形術的方法。在他的方法中，爲了達到在後退軟腭的同時縮少鼻咽腔的目的（他認爲這是實現腭咽閉合的基礎），他将腭大孔的後壁切除，以便于神經血管束的後退，這樣就可更自如地後退整個軟腭而不受限于神經血管束的牽制。

　　Limberg還開始應用了“闆間壁開”的技術，即将翼内闆骨折後與軟腭一起推向中線，以達到在無張力狀态下封閉硬軟腭裂隙。根據他的觀點，這樣做的目的也可以達到縮小鼻咽腔爲發音創造良好的條件。

　　另有一種減少腭裂修複時的張力的技術方法是由Dieffenbach開始應用的。他的設計是在将硬腭骨闆兩側（口、鼻腔）的粘骨膜與骨面充分分離後，從口腔面的硬腭側切口切透整個硬腭骨闆後，使兩側硬腭骨闆在中線聚攏、縫合。而遺留在側切口兩側，硬腭水平闆與牙槽突間的骨性缺損留待新骨自行修複。但很快這項技術即遭到了絕大多數語音病理專家和外科醫師的反對，而未能推廣應用。

　　爲了修複軟腭部分爲發音創造條件，而又避免口鼻腔瘘的形成。Veau開始應用了兩階段修複腭裂的方法。在他的方法中，将硬腭前裂安排在與唇裂修複手術同期進行，而遺留下的腭部後份裂隙在以後的幾年中修複。

　　在Veau的方法中，設計了應用從鼻腔側壁和鼻中隔的粘骨膜瓣修複重建鼻底的技術。口腔側遺留的創面用硬腭粘骨膜瓣修複。Veau強調甯可完全關閉腭前份的裂隙，而不行軟腭後推。因爲他認爲，隻要妥善地封閉軟腭的各層組織，特别是肌肉層的完整修複，是恢複軟腭功能的重要基礎。

　　Veau設計的方法中一個最大的成就，在于他在單側和雙側腭裂中開創了用犁骨粘骨膜瓣修複鼻腔層的新方法。現在的實事證明，應用犁骨粘骨膜瓣封閉鼻腔層是一種十分有效的方法。目前還沒有證據反駁說這一技術操作會影響面中份的生長發育。

　　到了1944年，Schweckendick提出了一種新的兩階段修複腭裂的概念。在他的方法中，先修複軟腭部份的裂隙，在以後幾年時間裏再修複硬腭部分的裂隙。這樣做的主要目的是早期修複軟腭裂可以爲語音發展所必須的腭咽閉合功能創造條件，而同時又避免了早期實行腭裂修複手術造成的對上颌骨生長發育的影響。

　　大約從本世紀60年代開始，不少學者逐漸認識到腭裂中軟腭肌肉環複位重建的重要性。Kriens首先提出了對腭帆提肌和腭帆張肌徹底的解剖分離，并行軟腭内分别吻合修複的方法，該術式雖然現在沒有得到廣泛的應用，但剝離腭帆提肌的異常附麗，将兩側軟腭肌肉作橫向吻合，重建軟腭肌環的思想卻早已滲透到每一術式當中。Furlow（1980，1986)設計的反向雙Z成形術是近年來湧現出的又一新的術式。它集中了減少硬腭松弛切口的裸露骨面與恢複軟腭肌肉吊帶環等諸多術式的優點。

　　從以上筆者所述的腭裂手術方法的形成與發展過程中，不難看出有以下兩點趨勢，一是在腭裂修複手術的設計上，有着多種多樣的方法，二是就目前所應用的方法而言，又幾乎沒有哪一種方法是完全遵循了他最原始的設計，在每一種手術方法中都已溶入了其它手術的設計思想和技術操作。就如經典的Von Langenbeck法一樣，其保留下原始的技術方法遠遠少于以後溶入其中的各種改良技術與方法。這種外科技術與方法的相互溶合，最終提高了手術修複腭裂的安全性，爲患者的語音恢複創造了條件，同時也最大限度地減少了術後并發症。

　　所以當讨論到某一種腭裂修複方法時，必須闡明這一方法的基本概念以及相應的技術細節，隻有這樣才有可能将所使用的手術方法間的術後效果進行比較，例如Oxford方法中做硬腭後緣鼻腔粘膜橫行切斷與未做這一技術的Oxford法就不能視爲同一手術方法而開展術後效果間的比較研究。就是爲什麽目前國際上，在對多個唇腭裂治療中心術後效果的比較中，往往發生在同一手術方法中，可以出現術後效果迥然不同的現象。