乳腺癌化療的最新研究進展

　　第26屆聖安東尼奧乳腺癌大會，在乳腺癌的放療方面有不少重要研究報道，其具體内容涉及以下幾個方面：(1)早期乳腺癌保乳手術後靶體積的縮小——部分乳腺照射；(2)乳腺癌調強适形放療(IMRT)；(3)乳腺癌同步化放療以及乳腺癌的非常規分割放療等。

　　鑒于早期乳腺癌保乳術後的局部複發，多位于腫瘤原發位置，因此近年來國外在部分乳腺照射方面進行了一系列的臨床研究。本屆大會對此也有較多報道，主要分爲乳腺癌術中放療、術後插植放療，以及采用IMRT技術的部分乳腺照射三方面。Vaidya等在對保留的早期乳腺癌患者，進行術中放療的研究(Targit)中，采用50Kv X線，單次劑量20Gy(施源器表面劑量)。先期包括185例患者，中位随診22個月，僅2例複發，美容效果滿意，作者認爲術中放療安全易行，目前正在進行多中心的随機研究(TARGIT)。Vicini等對199例保乳術後的早期乳腺癌患者，以插植的方法進行部分乳腺照射，CTV爲腫塊切除術後的殘腔，以及瘤周1－2cm組織。中位随訪期65個月，累積局部複發率僅爲1%，其結果與同期配對的接受全乳照射的患者相同(P=0.65)，美容效果達到良好和優秀的比例高達98%。作者認爲對于有選擇的患者，在腫塊切除術後，對殘腔部位進行插植放療，其5年療效與全乳放療相等。LaCombe等采用IMRT技術進行了部分乳腺加速照射的研究。患者入組标準：絕經後、浸潤性導管癌、腫瘤≤2cm、淋巴結陰性、切緣陰性且距腫瘤至少2mm。排除标準：多中心腫瘤、浸潤性小葉癌、廣泛導管内成分、淋巴結陽性、皮膚受累或雙側乳腺癌。靶區爲瘤床外放2cm。劑量爲43.2Gy／16f。對35例患者的治療結果顯示，與常規全乳切線野相比，心髒、肺和對側乳腺的照射劑量明顯降低，擺位重複性好，急性反應特别是急性皮膚反應少。作者認爲對于有選擇的乳腺癌患者，采用IMRT進行部分乳腺加速照射可行，能夠降低周圍組織的副反應，同時縮短治療時間。

　　由于具有靶區内劑量均一的優勢，IMRT有可能成爲未來乳腺癌放療的“金标準”。本次大會乳腺癌IMRT的進展主要包括兩個方面，即保乳術後乳腺的同步加量放療，以及包含乳腺和淋巴引流區的IMRT大野照射。McCauley等采用IMRT逆向計劃設計，使手術區的劑量分布高于其它乳腺組織，6周内全乳的劑量爲45Gy，手術區爲50Gy，然後再對手術區加量10Gy／1周。作者報道了90例患者的治療結果，未出現腫瘤複發，總治療時間比常規照射縮短1周，且皮膚的耐受性良好，乳腺水腫發生率與常規照射相比明顯降低。Cavey等把乳腺、鎖骨上區和腋窩作爲一個靶區進行IMRT照射，通過對14例患者的研究發現，與常規照射計劃相比，靶區尤其是鎖骨上區和腋窩的劑量均一性(D95-5)顯著改善，熱點劑量從120%降低到109%，PTV内接受95%－107%處方劑量的體積分數也得到了明顯的改善。因此作者認爲，采用IMRT技術進行乳腺和淋巴引流區的大野照射，能夠增加劑量均一性，降低劑量熱點，改善靶區的劑量涵蓋度，這将降低皮膚的急性反應和臂叢神經的損傷率。當然乳腺癌的IMRT，還存在着一定的問題，主要表現爲對擺位精度的要求較高，受低劑量照射的正常組織體積明顯增加。其潛在的危害目前還不清楚。另外，乳腺癌IMRT的劑量學優勢，是否能帶來相應的臨床收益，還需進一步的臨床研究證實。

　　盡管許多化療藥物對放療有增敏作用，但鑒于乳腺癌同步化放療可能會損害美容效果，同時加重心肺的毒副作用，所以同步化放療很少用于乳腺癌。Vishnubhotla等對此進行了探讨，共19例伴有局部複發病竈患者入組。放療劑量爲45－60Gy，在周一至周五放療過程中，聯合口服卡培他濱，劑量爲1300－1600mg/(m2.d)。結果發現，7例僅有胸壁複發的患者在治療後3例CR，其餘4例均爲PR。毒副作用主要爲放射部位的皮膚炎(1/5、2/5和3/5級皮膚炎的例數均爲2例)和手足綜合症(2例)，1例患者出現4度惡心。Berger等對新輔助化療失敗的11例患者，也進行了這方面的嘗試。治療方案爲5-FU 750mg/(m2.d)，d1-d5連續靜注，泰素85mg/(m2.d)，每3周重複，共4周期。其中前2個周期同步應用放療，總劑量46Gy，瘤床劑量60－66Gy。結果10例患者按計劃完成治療，僅1例因口腔炎降低了5-FU的用量，沒有患者因毒副作用中斷放療。由此可見，對于有選擇的乳腺癌患者，同步化放療不但可很好耐受，還有可能增加放療療效，值得開展進一步的臨床試驗。

　　乳腺癌的低分割放療，由于能夠降低放射治療的次數、縮短療程，從而減輕患者的經濟負擔、提高設備的使用效率，因此國内外對此都有較多的研究。本次大會上，de Lafontan等報道了低分割方案治療的研究結果。共152例行保乳手術的老年患者入組，中位年齡高達79歲(70－95歲)，放療方案爲32.5Gy/5f，1f/w，其中82例受體陽性的患者接受了三苯氧胺治療。本研究中位随訪期爲67.6個月，5年的總生存率和腫瘤特異生存率分别爲85.6%和93.9%，結果令人振奮，但可惜缺乏有關毒副作用的詳盡報道。

　　總之，本屆大會對乳腺癌的放射治療有較爲全面的報道，值得我們學習和借鑒，特别是其中一些獨特的思路和設計新穎的臨床研究，能夠拓寬眼界，進一步提高乳腺癌的治療水平。