狂犬病的潛伏期

狂犬病（rabies）又稱恐水症（hydrophobia），爲狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人多因被病獸咬傷而感染。一旦發病，死亡率幾乎100%。臨床表現爲特有的狂躁、恐懼不安、怕風恐水、流涎和咽肌痙攣，終至發生癱瘓而危及生命。預防接種在本病有極其重要的意義。

[病原學]
狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒。狂犬病毒具有兩種主要抗原。一種爲病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結合使病毒具有神經毒性，并使體内産生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另一種爲内層的核蛋白抗原，可使體内産生補體結合抗體和沉澱素，無保護作用。從患者和病獸體内所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（stree virus），其特點是毒力強，但經多次通過兔腦後成爲因定毒（fixed virus），毒力降低，可制做疫苗。
狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。其懸液經56℃30～60分鍾或100℃2分鍾即失去活力，對酚有高度抵抗力。在冰凍幹燥下可保存數年。

[流行病學]
狂犬病在世界很多國家均有發生。我國解放後由于采取各種預防措施，發病率明顯下降。近年因逐漸增多，故發病率有上升的趨勢。
①傳染源 發展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約占80～90%，其次爲貓和狼，發達國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成爲重要傳染源。患病動物唾液中含有多量的病毒，于發病前數日即具有傳染性。隐性感染（無症狀帶毒）的犬、貓等獸類亦有傳染性。
②傳播途徑 患病動物唾液50%～90%含狂犬病毒，主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污，粘膜被狗觸舔等，均可引起發病。也可由染毒唾液污染外環境（石頭、樹枝等）後，再污染普通創面而傳染。此外，亦有經呼吸道及消化道感染的報道。
③易感人群 人對狂犬病普遍易感，獸醫、動物飼養者與獵手尤易遭感染。被病獸咬傷後如未進行預防免疫，發病率達15%～60%。一般男性多于女性。冬季發病率低于其他季節。
④流行特征：本病爲恒溫動物的傳染病，公布廣泛，國内以家犬密度大的地方多見。本病全年都有發生，但冬季發病率略伺。患者以接觸家犬或野獸機會多的農村青壯年和兒童居多。
[發病機理與病理變化]
狂犬病病毒對神經組織有很強的親和力。發病原理分爲三個階段：①局部組織内小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵後，在傷口附近橫紋細胞内緩慢繁殖，約4～6日内侵入周圍神經，此時病人無任何自覺症狀。②從周圍神經侵入中樞神經期。病毒沿周圍傳入神經迅速上行到達背根神經節後，大量繁殖，然後侵入脊髓和中樞神經系統，主要侵犯腦幹及小腦等處的神經元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現。③向各器官擴散期。病毒自中樞神經系統再沿傳出神經侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心髒、腎上腺髓質等。由于迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損，可以發生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現恐水、呼吸困難、吞咽困難等症狀。交感神經受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經節、交感神經節和心髒神經節受損時，可發生心血管系統功能紊亂或猝死。
病理變化主要爲急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正常。腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，是因病毒沿受傷部位轉入神經，經背根節、脊髓入腦，故咬傷部位相應的背根節、脊髓段病變常很嚴重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。
多數病例在腫脹或變性的神經細胞漿中，可見到1至數個圓形或卵圓形、直徑約3～10μm 的嗜酸性包涵體，即内基小體（Negri body）。常見于海馬及小腦浦頃野組織的神經細胞中，偶亦見于大腦皮層的錐體細胞層、脊髓神經細胞、後角神經節、交感神經節等。内基小體爲病毒集落，是本病特異且具有診斷價值的病變，但約20%的患者爲陰性。
此外，唾液腺腺泡細胞、胃粘膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質細胞等可呈急性變性。

[臨床表現]
潛伏期長短不一，短的10日，長的達10餘年，多數1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數量、毒力及宿主的免疫力也有關。
典型病例臨床表現分爲三期：
①前驅期 大多數患者有低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不适等症狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經元引起。本期持續1～4日。
②興奮期或痙攣期 興奮性增高，患者多神志清楚而處于興奮狀态，表現爲極度恐懼，煩燥，對水、風、聲、觸動等刺激非常敏感，引起發作性咽肌痙攣、呼吸困難等。
恐水是本病的特殊症狀，但不一定每例均有，亦不一定早期出現。典型表現在飲水、見水、聞流水聲或談及飲水時，可引起嚴重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。
怕風亦本病常見的症狀，微風、吹風、穿堂風等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發作。
常伴發呼吸輔助肌痙攣而發生呼吸困難，甚至全身疼痛性抽搐，由于植物神經功能亢進，患者出現大汗、唾液分泌增加、體溫可達40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，但病人神志大多清醒。随着興奮狀态加重，部分病人出現精神失常、定向力障礙、幻覺、谵妄等。病程進展很快，多在發作中死于呼吸或循環衰竭。本期持續1～3日。
③麻痹期 痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱爲多見。眼肌、顔面肌及咀嚼肌亦可受累。感覺減退，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，可迅速因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。本期約爲6--18小時。
病程一般在6日以内，超過10日者極少見。

[診斷]
（一）臨床診斷 根據患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床症狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明确者易誤診。确診有賴于病原學檢測或屍檢發現腦組織内基小體。
（二）實驗室檢查
1．血象 白細胞總數12～30×109/L不等，中性粒細胞多在80%以上。
2．免疫學試驗
（1）熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。
（2）酶聯免疫技術檢測狂犬病毒抗原：可供快速診斷及流行病學之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升，曾經接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷爲本病。
（3）病毒分離：病人唾液、腦脊液或死後腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，經中和試驗鑒定可以确診，但陽性率較低。
（4）内基小體檢查：從死者腦組織印壓塗片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查内基小體，陽性率約70～80%。
[鑒别診斷]
本病應與病毒性腦炎、破傷風、格---巴綜合征、脊髓灰質炎、假性恐水症、接種後腦脊髓炎、神經官能症等疾病相鑒别。

[治療]
（一）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫護人員比較好是經過免疫接種者，并應戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排洩物須嚴格消毒。
（二）加強監護 患者常于出現症狀後3～10日内死亡。緻死原因主要爲肺氣體交換障礙、肺部繼發感染；心肌損害及循環衰竭。因此，必須對呼吸、循環系統并發症加強監護。
（三）對症處理 補充熱量，注意水、電解質及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用β受體阻滞劑或強心劑。
（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯合應用 高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。
（五）幹擾素 可試用。

由于狂犬病感染途徑和臨床表現的特殊性，因此被病獸咬後的傷口處理和免疫預防實際是早期的非常重要的治療。
①傷口處理咬傷後立即用20%肥皂水或0.19%新潔爾滅（不可合用）徹底沖洗傷口半小時，然後後75%酒精或2.5～5%碘酒塗擦2～3次，深部傷口可用濃燒灼，傷口不宜縫合或包紮。
②狂犬疫苗和抗狂犬病血清的應用
我國目前使用的是組織培養疫苗，要求每次注射抗原量不少于2.5國際單位，使用方法是：一般咬傷患者于0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。嚴重咬傷（頭、面、頸、手指和多部位咬傷）或深度咬傷（大量出血、功能障礙或肌皮咬傷）除按上過程序注射疫苗外，還應使用疫苗的當天或前一天（咬後8小時内）注射抗狂犬病血清，劑量按每公斤體重40國際單位（嚴重酌情增加至100國際單位）計算，50%在受傷部位浸潤注射，其餘進行肌肉注射，1～2日内分數次注完。血清使用前須作過敏試驗，陽性者采用脫敏療法。爲避免血清對疫苗作用的幹擾，應在第5針疫苗接種先後，再加強2針疫苗。
③發病後做好對症治療，以求減少刺激減少痛苦，病人絕對卧床，避免不良刺激，輸氧，補充血容量，鼻飼喂食喂藥，鎮靜、解痙，有腦水腫時給予脫水劑，維護心血管和呼吸功能。