頸椎椎弓裂及其外科治療

  　本文簡單頸椎椎弓裂及其外科治療。　

  　頸椎椎弓上下關節突之間呈圓柱狀結構,通常稱之爲關節突間部,而不稱峽部。因尚不清楚的先天性因素導緻該部骨缺損或連續性中斷即爲頸椎椎弓裂,由于退變或頭頸部應力的作用,病變椎節可發生移位,即稱之爲滑脫。從解剖學角度來說,頸椎椎弓裂相當于腰椎峽部裂與滑脫,但發病率卻遠低于後者。由于各作者報告病例數較少,目前尚無确切的發病率統計。Waldron統計52例脊柱椎弓裂與滑脫, 其中隻有1例發生在頸椎。從頸椎椎弓裂發生的部位來說,文獻報告的好發節段爲C6,約占75%,其次是C2,占18%,再次是C4、C5、C3,而C1和C7椎弓裂尚未見報道。本組有6例發生在C6,占75%,與文獻報告相似。

　　本病病因目前尚不清楚,相當多作者認爲本病是先天發育因素所緻。由于胎兒上、下關節突實爲一個骨化核所形成,即該處的缺損不在骨化中心融合處,因此并非原始骨化中心未閉合。可以認爲可能是胎兒早期,原始骨化的椎弓因某種因素導緻形成不全,或在此畸形基礎上發生輕微骨折所緻。随着年齡的增長,局部缺損越來越明顯,一部分人此處爲軟組織或軟骨所填塞,獲得了相對穩定,而無臨床症狀。由于頸椎上、下關節突前面直接與脊神經根相近,當該部發生退變、增生、不穩定時,可造成椎間孔變小并有刺激、壓迫窦椎神經及脊神經的可能性,産生局部或根性症狀,嚴重者可産生脊髓壓迫。本病爲何多發生于C6,且至今對新生兒的檢查中未發現本病,尚難以解釋。Morvan曾提出疲勞性應力骨折學說,但在伸屈活動中受應力最大的C5卻很少發生,C7也從未見本病報道,難以支持這一觀點。

　　本病患者可完全無症狀,僅在體檢或流行病學調查時被發現。多數患者僅有頭頸部酸痛不适,也可有頭暈、惡心等。少數病例伴有神經根刺激症狀,多在輕微受傷、勞累或頭頸部活動時誘發或加重。臨床表現無特異性,診斷主要依據X線平片,包括正、側位,左、右斜位及伸、屈動力位片。對有疑問的病例, 應行斷層攝片,從而更清楚地顯示病變部位。CT和 MRI對診斷本病僅提供參考,但有助于鑒别與發現其他疾患。本病的X線片特點爲:(1)頸椎關節突間部有分界清晰的裂隙,斷端邊緣硬化、變鈍;(2)病竈部位小關節突呈三角形或“蝴蝶結”樣畸形;(3)椎弓後半部向後脫位,椎體向前輕度滑脫(≤Ⅰ°),椎間孔可變小;(4)多合并同側或相鄰的椎弓根、關節突發育不良及脊柱隐裂等其他畸形。值得注意的是,在 CT掃描切層上,頸椎椎弓裂與腰椎峽部裂表現不盡相同,其主要表現爲關節突與椎體相連部位連續性中斷,斷端光滑,關節突與椎體的夾角也不同。

　　關于頸椎椎弓裂的治療應根據臨床症狀、滑脫的程度以及是否合并脊髓、神經根損害來決定選擇适當的治療方式。對于無明顯臨床症狀者,應加強對頸部的保護及注意日常工作、生活時的。一旦出現神經根或脊髓損害症狀或伴有滑脫,我們認爲應考慮外科手術幹預。手術的目的在于:(1)減壓,改善臨床症狀。(2)融合,使病變節段獲得牢固穩定。手術應選擇經前路途徑,将椎弓裂椎節與下位椎節相融合。如下伴滑脫,可采用環鋸法或椎間盤切除減壓與自體髂骨植骨術,對于合并頸椎滑脫者,我們采用 Caspar椎體牽開器,使滑脫之椎節複位,椎間孔擴大,恢複頸椎椎間高度及生理曲度,然後再行減壓及植骨。如條件允許,植骨後還可輔以頸椎帶鎖鋼闆内固定,使融合節段達到即刻穩定,這樣可免除術後石膏外固定,減輕了患者痛苦。

　　後路手術也可進行植骨融合,使頸椎椎弓裂椎節獲得穩定,但與前路手術相比後路手術存在如下缺點:(1)手術創傷大,出血量多。(2)無法進行直接減壓,特别是椎間隙處的減壓,且難以恢複頸椎椎間高度及生理曲度。(3)對合并滑脫的病例使其達到良好的複位較爲困難。(4)後路植骨融合範圍較大,影響頸部運動功能。(5)若采用内固定,手術難度大,危險性高。因此,除非患者合并椎管狹窄可考慮後路手術外,一般應選擇前路手術。