外傷性基底節血腫

      1.流行病學

　　外傷性基底節出血(TBGH)大約占閉合性腦外傷住院病人的3 %, rrt重型顱腦外傷的2.4 %，以青壯年多見。但閉合性腦外傷屍檢數據表明，TBGH 的發生率高達10 %-12 %。這種差異說明TBGH可能是引起早期死亡的重要原因。交通事故是TBGH 的首位緻傷原因，占69 %一98.1 %。出血部位累及殼核者最爲常見，占74.9%，雙側基底節出血者占 9.6 %。血腫位于着力點對側的占76 %,血腫量> 25 ml者占27 %。

　　2分類與發生機制

　　根據是否合并顱内其他部位損傷，TBGH分爲單純型和複合型兩種類型。單純型占25 %-67%，複合型占33 %-75 %。與TBGH伴發的常見的有彌漫性軸索損傷(28 %-73 % )、創傷性蛛網膜下腔出血 (38.5 %-43%)等。

　　TBGH的緻傷機制目前還不清楚。鑒于TBGH 大多發生于交通事故，且伴發彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)的比例較高，因此有學者認爲其發生的機制可能與彌漫性軸索損傷有相同之處。多數觀點認爲在加/減速負荷的作用蔔，腦組織不同成分間移位産生剪切力，作用在基底節區域，使血管牽拉撕裂。受累的血管主要有脈絡叢前動脈的蒼白球支、大腦中動脈紋狀體支、豆紋動脈等。當然，并非所有的DAI患者都發生TBGH，也并非所有的TBGH 患者都存在DAI，兩者的聯系還有待于進一步的研究。Boto等還注意到76%的患者出血位于着力點的對側。這可能是由于受力時頭顱側向旋轉，對側大腦中動脈的穿支血管受旋轉力牽張破裂所緻。此外，外傷性腦梗塞後基底節區組織壞死出血，雷電電流損傷前穿質等也都可以引起TBGH。

　　3 臨尿表現及其病理學基礎

　　(1)意識障礙

　　意識障礙是TBGH較爲常見的症狀，Macpherson等報道84%的病人人院時爲昏迷狀态，2%的病人有中間清醒期意識障礙可能與網狀激活系統損傷有關，也可能與井發的彌漫性軸索損傷有關。

　　(2)運動障礙

　　患者運動功能異常與錐體束損傷有關。 Katz等報道一組TBGH全部出現對側偏癱， 6個月後仍有半數病人遺有上肢運動障礙。運動功能的恢複程度與血腫的大小無相關性，血腫累及内囊後肢或腦室周圍白質者運動功能的恢複較差。TBGH 患者的錐體外系損害症狀也較爲常見，表現爲肌張力異常，不自主運動等。偏側肌張力異常常是尾狀核或殼核損害的表現，而不自主運動以蒼白球損害較爲常見。

　　(3)語言障礙

　　主側半球TBGH可以表現語言功能障礙，如失語，構音障礙，命名不能等，非主側TBGH 可以表現爲非主側半球綜合征：言語韻律缺失、左側複視，疾病失認等。Katz等認爲DAI與TBGH的共同作用破壞了皮層語言中樞與皮層下核團的聯系，使患者出現不同程度的語言障礙，多數病人的語言障礙均可有不同程度的恢複。

　　除上述表現外，TBGH還可以有幻覺、妄想等精神異常以及感覺異常。雖然人部分的TBGH患者病情較重，但在未累及内囊的單純型基底節血腫或位于非優勢半球的小型基底節血腫可以僅有輕微的神經症狀，并可以獲得滿意的恢複。TBGH的幸存者大多遺有後遺症，主要有運動障礙、語言障礙及心理障礙等。使用韋氏智力量表劉一TBGH患者進行神經心理學測試發現，大部分病人的智商值低于正常，且與病人的昏迷時間相關。

　　4治療與預後

　　多數創傷性基底節血腫病人接受常規保守治療。近來，有使用5 - 羟色胺抑制劑一西酞普井治療 TBGH取得較好療效的報道。當出現難以控制的顱高壓，血腫>25 ml或中線明顯移位時應該采取手術治療。手術方法主要有開顱手術、CT或超聲引導立體定向手術。

　　TBGH的預後各組報道差異較大，總體預後良好者占16 %-53.8 %，,死亡率23 %-59 %。影響預後的主要因素有:(1)年齡:20歲以下的年輕人多數頂後良好，60歲以上的老人預後較差。 (2)顱内壓:伴有顱内壓升高的TBGH患者預後不良的占88，而在正常顱内Jt組預後不良者爲50 %隻、近來更有報道，對30例TBCH患者行顱内壓監測，17例持續顱内壓升高者全部死亡，而13例顱内仄正常者僅2例死亡。(3)血腫大小:雖然有作者認爲血腫的大小與預後無相關性，但Boto等3發現血腫擴大者死亡率(73 %)明顯高于血腫未打一大者(33 %)。目前認爲，顱内壓升高或中線移位的程度可能比血腫大小的變化更有意義。血腫的位置與預後無關。(4)伴發其他顱内損傷:目前認爲複合型TBGH患者的預後明顯差于單純型患者Lcc等認爲伴發創傷性腦室内出血(特别是原發性腦室内出血)，腦幹出血是影響預後的危險因子。也有學者認爲伴發DAI者一般預後較差。(5) 神經反射:人院時的瞳孔反應與預後密切相關。雙側瞳孔反應遲鈍或消失者100%預後不良，而至少一側正常者僅31.7%預後不良。此外，異常的頭眼反射及刺痛反應均提示預後不良。