良性前列腺增生

良性前列腺增生簡稱前列腺增生，是老年男性常見疾病，多年來稱之爲前列腺肥大，但是前列腺增大是由于細胞增生所緻，而不是細胞肥大，因此近年來統一稱爲良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，簡稱BPH）。嚴格來說，BPH是組織病理學意義上的診斷，在臨床上常導緻良性前列腺增大（Benign Prostatic Enlargement，簡稱BPE），可造成因前列腺增大所緻的膀胱出口梗阻（Benign Prostatic Obstruction，簡稱BPO），最終引起與下尿路梗阻相關的一系列下尿路症狀群（Lower Urinary Tract Symptoms，簡稱LUTS）。BPH，下尿路梗阻和LUTS三者可不一緻，如有BPH者并不一定引起下尿路梗阻，而有LUST者也有可能與逼尿肌功能改變有關，這就構成了BPH錯綜複雜的臨床表現。 一． 前列腺增生流行病學 組織學前列腺增生是通過屍檢來獲得前列腺增生的診斷。可以表現爲僅在顯微鏡下發現小的增生結節，并未引起前列腺體積的增大，或表現爲較大的增生結節并引起前列腺體積的明顯增大。Berry等報道組織學前列腺增生在35歲時約占10％，随着年齡的增長，發病率逐漸上升，85歲時可占85％。Isaacs等報道前列腺增大者35歲時占2％，而85歲時占53％。這些資料說明盡管老年人前列腺增生的發病率很高，但是引起前列腺增大者僅占其中的50％左右。 我國前列腺增生的發病率随着年代的不同有明顯的變化，如1936年北京協和醫院報道≥40歲男性BPH發病率僅爲6.6％，同年齡組外國人卻高達47％。40～70歲諸年齡段組織學前列腺增生的發生率中國人分别爲2％，12％，10％，20％；而外國人則分别爲33％，56％，53％，33％。說明當時我國BPH的發生率明顯低于歐美國家。 随着我國人民生活的改善和平均壽命的延長，BPH的發生率明顯上升。北京醫科大學泌尿外科研究所報道組織學BPH發生率31～40歲爲4.8％，41～50歲爲13.2％，51～60歲爲20％，61～70歲爲50％，71～80歲爲57.1％，而81～90歲則高達83.3％，這些資料顯示目前我國BPH發生率與歐美國家已大緻相同。 以上流行病學資料主要基于組織學的改變。由于各地區和國家的前列腺增生診斷标準不同臨床前列腺增生發生率有較大差異。而且前列腺增生所産生的臨床症狀并非組織學前列腺增生所特異。故有必要了解前列腺增生對人們生活質量的影響。Garraway等最早對臨床前列腺增生進行調查，其臨床前列腺增生診斷标準爲前列腺體積>20ml，伴前列腺症狀（評分>11分，評分标準範圍0～48）或Qmax<15ml/s并除外前列腺癌。結果顯示40～49歲，50～59歲，60～69歲和70～79歲各年齡段臨床前列腺增生的發病率分别爲14％，24％，43％和40％。北京醫科大學泌尿外科研究所對北京市城鄉居民40歲以上者進行了調查，其診斷标準爲Qmax<15ml/s，前列腺體積>20ml，結果顯示城鄉居民臨床前列腺增生發病率分别爲：40～49歲爲10.2％，2.3％；50～59歲爲17.8％，10.5％；60～69歲爲30.5％，10.3％；70歲以上爲50%，26.8％。由此可見城市居民臨床前列腺增生的發病率明顯高于農村，而城市居民的發病率與歐美國家無明顯差異。 有關前列腺增生的危險因素研究并無定論。有報道顯示重度嗜煙者（≥1.5包/天）發生下尿路症狀者較多。也可能與飲酒有關，酒精能減少睾酮的産生和增加睾酮清除率，因此可能減少或延緩前列腺的增生。其它有泌尿系感染史，人種差異，糖尿病，性活動強度，輸精管結雜等被認爲是可能的危險因素，但均無定論。 二． 前列腺增生病因 從以上流行病學資料看前列腺增生與男性老年化有關。老年化對人的影響十分複雜，幾乎涉及到人體的所有系統。與前列腺相關的最重要器官是睾丸，其分泌雄激素以維持前列腺的生長，結構和功能完整。臨床實踐證實青春期前切除睾丸，前列腺不發育。北京醫科大學泌尿外科研究所曾對仍在世的清朝太監進行調查發現，這些在青春期前即閹割的男性年老後前列腺均未發育，也無前列腺增生征象。 目前研究發現睾酮是通過5 -還原酶的作用轉化成雙氫睾酮後對前列腺産生作用的。已有研究發現增生的前列腺組織中雙氫睾酮的含量明顯高于正常前列腺組織。但是目前對雄激素引起前列腺增生的機制尚不清楚，多數學者認爲雄激素可能通過直接作用于前列腺的基質細胞或刺激基質細胞分泌多種生長因子，通過旁分泌機制（Paracrine）刺激前列腺腺上皮而引起前列腺增生。 前列腺有多種生長因子，生長活性因子與生長抑制因子的作用相對平衡，因此維持前列腺的正常發育，生長，結構與功能的完整。這些生長因子通過自分泌機制（Autocrine），旁分泌機制或内分泌機制（Endocrine）等模式刺激細胞生長，抑制細胞增殖或促進細胞分化，惡化和死亡。這些生長因子同時受雄激素，雌激素或其它激素的調控，構成前列腺内外因素的完整平衡系統，其中任一環節出現失衡均可能導緻前列腺的異常發育，尤其是前列腺增生。從目前研究資料來看，與前列腺增生有關的生長因子有：①表皮生長因子（Epidermal Growth Factor, EGF）。屬類生長因子，雄激素刺激前列腺基質可産生EGF，其本身除有直接促進細胞增殖外，與雄激素還有協同作用。②成纖維細胞生長因子（FGF）。屬類生長因子，其中aFGF僅在前列腺發育，生長過程中起作用，而bFGF則主要調控成年前列腺生長，并受雄激素的調控。③ -轉換生長因子（TGF- ）。屬類生長因子該因子對前列腺上皮細胞和基質細胞的作用不同，對前列腺上皮細胞起負調控作用，可抑制上皮細胞的生長，可能與細胞死亡有關。在有其它刺激性生長因子存在時（如EGF等）TGF- 不能引起細胞死亡，但可抑制細胞生長，而在無TGF- 的幹預下，EGF能刺激上皮細胞的生長。因此TGF- 是一個重要的上皮生長調控因子。還有血小闆源生長因子（PDGF），胰島素樣生長因子（IGF）和神經生長因子（NFG）等等，由于這些生長因子對前列腺影響尚處于研究階段，在此不一一叙述。 近年來研究發現細胞程序死亡（Programmed cell death）又稱調亡（Apoptosis）與前列腺增生密切相關。前列腺細胞的調亡是一主動生理過程，細胞通過發生一系列的生理變化，使其自身自行解體而被巨噬細胞等鄰近細胞吞噬，最終不留任何痕迹。有研究發現前列腺增生組織中細胞增殖明顯增加而調亡明顯減少，兩者的變化可能是前列腺增生的原因。有資料顯示前列腺上皮細胞的調亡也是受雄激素的調控。 三． 前列腺增生病理生理改變 前列腺有纖維肌肉和腺體組成，最初于1912年，Lowsley将前列腺分爲五葉，即前葉、後葉、中葉和兩側葉。并認爲前列腺的五葉胚胎期來源不同，但出生後逐漸融合稱爲一個腺體。 1968年McNeal通過比較來自屍解的及嬰幼兒前列腺逐步切片發現根據其胚胎發育的來源不同可将前列腺分爲四個不同的區，這些區域分别稱之爲前列腺前纖維肌肉基質區、外周區、中央區和移行區。該理論得到全世界範圍的認同。前列腺各區位于前列腺尿道的不同部位，有着不同的組織學成分和生物學特性：①前列腺前纖維肌肉基質區。爲前列腺最大的組成部分，位于前列腺的腹側，約占前列腺的三分之一。②外周區。占前列腺腺體成分的70％，此區組成了前列腺的外側、後側或背側，是前列腺癌的好發區。③中央區。該區的腺體成分占前列腺腺體的25％。此區類似楔形并包繞射精管，其楔形的尖部位于精阜處，楔形的底部位于膀胱頸下。④移行區。其腺體成分僅占前列腺腺體的5％～10％。移行區主要導管向兩側環繞前列腺前括約肌的遠端，成樹枝狀分布于該括約肌外的膀胱頸并向兩側成扇形展開。移行區的導管及腺體于中線處穿入前列腺前括約肌（圖1）。該區是前列腺增生的主要發病區。人類前列腺的分區有助于研究各種前列腺疾病與前列腺不同部位的關系和各區腺體對激素依賴的情況。