囊性腎癌

　　摘　要　目的　旨在提高囊性腎癌的術前正确診斷率。方法　複習經手術病理證實的囊性腎癌10例及CT誤診囊性腎癌的出血性腎囊腫3例。結果　典型囊性腎癌診斷正确率高（90%）。囊壁及房間隔不規則增厚及囊壁結節，伴實性成分增強後有強化。囊腫内及囊腫周圍腎實質内出現異常軟組織影或密度變低爲腫瘤另一征象。複雜腎囊腫術前不能完全與囊性腎癌區别，多種影像方法檢查有助區别。結論　CT在囊性腎癌的診斷及鑒别診斷中是有價值的常用檢查方法；鑒别複雜囊腫仍有困難，結合其他影像檢查可提高診斷率；必要時針吸活檢或手術治療。

　　　關鍵詞：囊性腎癌　CT

　　1　材料和方法

　　本組13例均爲我院1992年至1998年間經手術病理證實的患者。腎癌10例，其中透明細胞癌6例，顆粒細胞癌1例，混合細胞癌3例。男8例，女2例。年齡33～75歲，中位年齡57歲。臨床表現：腹痛、腹脹4例，腹部包塊2例，無症狀查體發現4例。3例囊性腎腫物爲囊腫合并出血。影像檢查：13例均行CT平掃及增強掃描。

　　2　結果及影像表現

　　2.1　囊性腎癌　10例，腫瘤約2.5～14 cm，其中≤3 cm 3例，＜10 cm 5例，＞10 cm 2例。6例囊壁不規則增厚，5例囊内有分隔，囊内壁不光整，壁最厚處測量爲0.1～2.5 cm，囊壁或房間隔有廣泛結節狀突起或片狀軟組織影，大小不一。3例軟組織影僅局限在腫瘤一部分，其餘爲典型囊腫表現，1例爲巨大囊腫基底部腎實質呈片狀低密度。增強後8例腫瘤囊壁及房間隔的軟組織均有中高度強化，平掃時CT爲27.4～52.3 Hu，增強後CT值46.2～99.4 Hu。囊内容物呈水樣或稍高密度，密度不均勻，隐見絮狀物，平掃CT值爲11.8～32.4 Hu，增強後CT值13.4～46.3 Hu。2例囊壁上有點狀鈣化；3例有假包膜，8例病變與腎實質分界不銳利或模糊。9例術前診斷正确，1例誤診囊腫（圖1～3）。

圖1　左腎透明細胞癌左腎多房囊性腫物，囊壁及分隔不規則增厚并見多發壁結節，增強掃描有強化

圖2　右腎顆粒細胞癌右腎巨大囊性腫物，其基底部腎實質呈片狀低密度，囊腫壁與正常腎實質分界模糊不清，病理證實爲腫瘤。左腎小囊腫

圖3　右腎混合細胞癌右腎多發囊腫，大囊腫内有結節樣軟組織影，有強化，密度不均

　　2.2　囊性腎腫物　囊腫伴有出血、機化或感染3例，腫物約2.5～3 cm。2例呈圓形，邊界清楚，1例密度均勻爲實性，1例囊壁厚欠光滑，CT平掃時腫物爲等密度CT值39.8Hu，增強後爲46.6 Hu。1例略呈不規則分葉形，部分區域可見軟組織影，增強後軟組織影有強化。3例術前均被CT診斷爲囊性腎癌，2例B超診斷爲癌，1例示實性腫物；2例行MRI檢查，1例誤診爲癌，1例B超示實性腫物MRI診斷爲良性病變（圖4）。

　　3　讨論

　　3.1　囊性腎癌的臨床及病理特點　囊性腎癌：囊性腎癌占腎癌總數的10%～15%。其病理組織學上形成有4種方式：①腫瘤呈囊性生長：腎細胞癌起源于近曲小管上皮細胞，其中一些以囊性形式生長，逐漸形成大小不等互不相通的多房性腫塊，囊内有含量不等的新鮮血液，腫瘤常有假包膜。②腎癌中心供血不足，出血和壞死形成假囊腫。“囊腫”壁厚且極不規則，多爲單房。③腎癌起源于囊腫壁。④腎癌引起腎小管或腎小動脈阻塞導緻囊腫形成。當囊腫增大時，腫瘤嵌入到囊腫内。本組囊性腎癌占我院同期腎癌10%，10例中2例呈多房性改變，4例腫瘤呈典型壞死形成假囊腫改變。

圖4　右腎囊腫合并出血右腎多房性囊性腫物約3 cm×3 cm，部分囊壁及分隔不規則且增厚，囊腔内部分區域可見高密度片狀影

　　腎囊腫是50歲以上中老年人的常見病，其中0.5%合并癌或9.1%發生癌變。本組有4例癌與囊腫有密切關系。1例爲巨大囊腫，囊内壁有多發瘤結節，基底部腫瘤呈塊狀向腔内外生長，腎實質内有癌細胞浸潤；本例可認爲囊腫癌變爲多竈性。1例腫瘤環繞囊腫生長，囊内壁光整，無腫瘤浸潤及生長。1例患者外院以典型腎囊腫随診11年，再次B超檢查發現囊腫内出現結節，疑癌變來我院手術，手術所見腫物爲囊實性，上部爲囊腫，并坐于下部實性部分上，鏡下腫瘤大部位于腎實質内，囊内亦有腫瘤侵入。另1例腫瘤發生在囊腫與腎皮質交界的交角處，腫瘤也向腔内外生長，腫瘤侵犯腎實質，基餘囊腫壁正常。後2例鏡下尚未找到囊腫壁癌變的移行過程，此2例很難說清是囊腫癌變抑腎癌侵犯囊腫。

　　3.2　囊性腎癌的影像診斷及随診

　　（1）囊性腎癌具有典型征象時容易診斷：表現爲腫瘤的囊壁及/或房間隔不規則增厚（＞0.5 cm），尤其出現囊内結節，更有助于診斷；囊内容物多不均勻，隐見片狀“懸浮物”或結節；腫瘤可見鈣化，其形态可呈點狀、類環狀、細條狀，如鈣化位于病竈中心外有軟組織成分是惡性的特征；實性部分在CT增強掃描時有中～重度強化；腫瘤與腎實質的分界模糊，不銳利，典型時呈浸潤改變；另外靜脈内出現瘤栓及/或淋巴結轉移時診斷更能明确^{［1，5，6］}。本組10例中8例具有以上典型征象診斷正确，如囊壁及房間隔不規則增厚，有壁結節或片狀軟組織影，實性部分增強後有強化（圖1）。

　　（2）腫瘤不典型時易誤診：囊腫周圍及囊腫内有軟組織影，應考慮腫瘤存在。本組1例巨大病變診斷爲囊腫，誤診原因爲未觀察到囊腫基底部腎實質密度變低爲癌組織侵犯；局部囊腫壁變厚，病變區與正常腎實質之間無明确分界，這些也爲癌的表現（圖2）。另外1例在小囊腫的周圍有邊界不清的低密度軟組織診斷爲腎癌，病理證實癌組織完全包繞囊腫，腫瘤爲軟組織影。因此當囊腫周圍有低密度軟組織影時，應考慮腫瘤的存在。

　　（3）腎囊腫的定期随診非常必要，出現軟組織影時應采用手術治療。本組1例囊腫随診11年，囊腫周圍出現軟組織影，手術證實出現癌（圖3）。

　　特别注意：①患有腎囊腫的患者檢查中應仔細觀察囊腫内及周圍腎實質的改變，必要時做CT薄層掃描是提高術前正确診斷的關鍵。②有腎囊腫的患者應做長期定期觀察以便早期發現癌的出現。有作者認爲腎囊腫癌變的預後要比單純腎癌預後好。

　　3.3　非典型囊腫與囊性腎癌的鑒别診斷　本組收集了同期CT誤診爲癌的3例非典型腎囊腫，此3例其他影像學均未做出明确診斷。Bosniak将腎囊性病變分爲4類：Ⅰ類爲單純囊腫。Ⅱ類爲有少許并發症的囊腫，屬良性。Ⅲ類爲較多合并症的囊性病變，部分爲良性，部分爲惡性。Ⅳ類爲囊性癌。凡囊壁增厚或不規則，囊壁有實質性成分屬于Ⅲ類或Ⅳ類，提倡手術探查或切除。本組3例屬Ⅲ類。3例病變形态2例呈結節形，邊界清晰但不銳利，1例三種影像均誤診爲癌，病理學示腫物爲囊腫出血伴機化；1例B超示實性腫物，MRI診斷爲良性病變，表現爲T₁WI、T₂WI示均爲偏高信号，增強後腫物無強化，術中見囊内有咖啡樣液，病理學見囊内有大量含鐵血黃素顆粒沉着爲囊腫出血。另1例腫物形态呈不規則形，邊界不清晰，囊性區與實性軟組織區混合存在，CT及B超均誤診爲癌，CT增強掃描腫物軟組織部分有強化，病理學鏡下見囊腫壁有膽固醇結晶及慢性炎症細胞（圖4）。此3例非典型囊腫，造成了影像（特别在CT）上的非典型表現，給診斷造成困難。

　　通過3例病變的複習，其腫物形态表現并無特征性，影像特征除1例MRI檢查提示腫物有出血征象，可考慮有出血性囊腫的可能外，其餘均無特征表現。因此複雜囊腫術前正确定性困難，與囊性腎癌的鑒别也仍有難度。今後應注意多種影像檢查的綜合觀察可有助于鑒别診斷，必要時可進行穿刺細胞學檢查或手術治療。

　　作者簡介：朱利（1968—），女，四川省簡陽市人，住院醫師。

　　朱利（中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所，北京　100021)

　　戴景蕊（中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所，北京　100021)

　　石素勝（中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所，北京　100021）

　　參考文獻

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