成骨不全

　　【概述】

　　成骨不全（Osteogenisis Imperfecta）又稱脆骨症（Fragililis ossium），原發性骨脆症（idiopathic osteopsathyrosis）及骨膜發育不良（periosteal dysplasia）等。其特征爲骨質脆弱、藍鞏膜、耳聾、關節松弛，是一種由于間充質組織發育不全，膠原形成障礙而造成的先天性遺傳性疼痛。

　　【診斷】

　　一般并不困難。有時要與嚴重的佝偻病相區别。佝偻病表現爲骨骺軟骨增寬、模糊、幹骺端到鈣化軟骨區不規則，分界不清。幹骺端本身呈杯狀增寬。此外，其它骨骼的稀疏情況不及成骨不全症者明顯。臨床上尚應與軟骨發育不全，先天性肌弛緩，甲狀腺功能減退及甲旁亢等區别，一般說來并不困難。

　　【治療措施】

　　無特殊治療。主要是預防骨折，要嚴格的保護患兒，一直到骨折趨減少爲止，但又要防止長期卧床的併發症。對骨折的治療同正常人。但骨折愈合迅速，固定期可短。在矯正畸形方面，近年來有人将畸形的長骨多處截斷，穿以長的髓内針，糾正對線，并留在骨内以防止再骨折。如皮質太薄，手術有困難時，可用異體骨移植。對失聽患者，可做镫骨切除。50%～70%的病兒有脊柱側突畸形，可用支架保護。若脊柱側彎超過60°時，應矯正後作脊柱融合術。對老年婦女可應用雌激素以減少嚴重的骨質疏松。文獻上有人試用降鈣治療本病，但療效不肯定。

　　【病因學】

　　病因不明，爲先天性發育障礙。男、女發病相等。可分爲先天型及遲發型兩種。先天型指在子宮内起病，又可以再分爲胎兒型及嬰兒型。病情嚴重，大多爲死亡，或産後短期内死亡。是常染色體隐性遺傳，遲發型者病情較輕，又可分爲兒童型及型。大多數病人可以長期存活，是常染色體顯性遺傳。15%以上的病人有家族史。

　　【病理改變】

　　廣泛的間充質缺損，使膠原纖維成熟受抑制。在軟骨化骨過程中，骨骺軟骨及軟骨鈣化區均正常，但在幹骺端成骨細胞及骨樣組織稀少，形成的骨小纖細稀疏，呈縱向排列，無交叉的骨小梁可見。膜内化骨過程亦受影響，骨膜增厚但骨皮質菲薄，且缺管闆層狀結構，哈佛氏管腔擴大，骨髓腔内有許多脂肪及纖維組織，骨較正常短，周徑變細，兩端膨大呈杵狀。顱骨甚薄，可見有分散的不規則的鈣化竈，嚴重者像一個膜袋，囟門延遲閉合。皮膚及鞏膜等亦有病變。

　　【臨床表現】

　　一）骨脆性增加　輕微的損傷即可引起骨折，嚴重的病人表現爲自發性骨折。先天型者在出生時即有多處骨折。骨折大多爲青枝型，移位少，疼痛輕，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，因而常不被注意而造成畸形連接。長骨及肋骨爲好發部位。多次骨折所造成的畸形又進一步減少了骨的長度。青春期過後，骨折趨勢逐漸減少。

　　（二）藍鞏膜  約占90%以上。這是由于患者的鞏膜變爲半透明，可以看到其下方的脈絡膜的顔色的緣故。鞏膜的厚度及結構并無異常，其半透明是由于膠原纖維組織的性質發生改變所緻。

　　（三）耳聾  常到11～40歲出現，約占25%，可能因耳道硬化，附着于卵圓窗的镫骨足闆因骨性強直而固定所緻，但亦有人認爲是聽神經出顱底時受壓所緻。

　　（四）關節過度松弛　尤其是腕及踝關節。這是由于肌腱及韌帶的膠原組織發育障礙。還可以有膝外翻，平足。有時有習慣性肩脫位及桡骨頭脫位等。

　　（五）肌肉薄弱。

　　（六）頭面部畸形　嚴重的顱骨發育不良者，在出生時頭顱有皮囊感。以後頭顱寬闊，頂骨及枕骨突出，兩颞球狀膨出，額骨前突，雙耳被推向下方，臉成倒三角形。有的患者伴腦積水。

　　（七）牙齒發育不良　牙質不能很好的發育，乳齒及恒齒均可受累。齒呈黃色或藍灰色，易齲及早期脫落。

　　（八）侏儒。這是由于發育較正常稍短，加上脊柱及下肢多發性骨折畸形愈合所緻。

　　（九）皮膚疤痕寬度增加，這也是由于膠原組織有缺陷的緣故。

　　X線表現  主要爲骨質的缺乏及普遍性骨質稀疏。①在長骨表現爲細長，骨小梁稀少，呈半透光狀，皮質菲薄如鉛筆畫。髓腔相對變大，嚴重時可有囊性變。骨兩端膨大呈杵狀，可見有多處陳舊性或新鮮骨折。有的已經畸形連接，骨幹彎曲。有一些畸形是因肌肉附着處牽拉所緻，如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。某些病人在骨折後會形成豐富的球狀骨痂，其數量之多，範圍之廣，使人會誤診其爲骨肉瘤。另有一些病人的骨皮質較厚，稱“厚骨型”。少見。②顱骨鈣化延遲，骨闆變薄，雙颞骨隆起，前囪寬大，岩骨相對緻密，顱底扁平。乳齒鈣化不佳，恒齒發育尚可。③椎體變薄，呈雙凹形，骨小梁稀少，椎間盤呈雙凸形代償性膨大。可以有脊柱側彎或後突畸形。④肋骨從肋角處向下彎曲，常可見多處骨折。骨盆呈三角形，盆腔變小。

　　【輔助檢查】

　　一般均正常，有時可以有血鹼性磷酸酶的增加，這可能是由于外傷骨折後，成骨細胞活動增加所緻。極嚴重者有血漿鈣及磷的減低，但極少見。

　　【預後】

　　嚴重者在子宮内死亡，或在娩出後1周内死亡。大多數由于顱内出血所緻，或因繼發性感染。如能存活1個月，就有長期存活的可能性。在嬰兒期，多次多處的骨折，爲處理上的主要困難。過了青春期，骨折次數即逐漸減少。婦女在絕經期後骨折又有增加的趨勢。骨折雖能正常愈合，但因未及時發現或因處理不當而發生假關節者亦不少。骨盆的畸形可使分娩發生困難。神經系統的併發症，包括腦積水，顱神經受壓而産生相應的功能障礙，脊柱畸形可造成截癱。