急性出血性壞死性小腸炎

    概述

    急性出血性壞死性腸炎（腸壞死）是與C型産氣莢膜芽孢杆菌感染有聯系的一種急性腸炎，本病病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死爲特征。其主要臨床表現爲腹痛、便血、發熱、嘔吐和腹脹。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒症狀和腸穿孔等并發症。

    病因

    本病的病因尚未完全闡明。現認爲本病的發病與感染産生B毒素的Welchii杆菌（C型産氣莢膜杆菌）有關，B毒素可緻腸道組織壞死，産生壞疽性腸炎。

    在本病發病率頗高的巴布亞新幾内亞高原地區，研究發現，當地居民腸腔内蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當地作爲主食的甘薯中所含的耐熱性胰蛋白酶抑制因子（heatstable trypsin inhibitors）有關。在動物實驗中，經胃管灌注Welchii杆菌液，動物并不緻病；但若同時灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可緻病，并産生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學改變。動物實驗還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發生和發展。以上事實提示，本病的發生除了進食污染有緻病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習慣突然改變，有利于Welchii杆菌的繁殖；或如飲食以甘薯爲主，腸内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。

    症狀

    1.病史 起病急，發病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養不良爲誘發因素。

    2.腹痛 起病急驟，突然出現腹痛，也常可爲最先症狀，多在臍周。病初常表現爲逐漸加劇的臍周或中上腹陣發痛，其後逐漸轉爲全腹持續性痛并有陣發性加劇。

    3.腹瀉便血 腹痛發生後即可有腹瀉。糞便初爲糊狀而帶糞質，其後漸爲黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無裏急後重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅爲糞便隐血陽性而無便血；嚴重者一天出血量可達數百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1～2天，長者可達一月餘，且可呈間歇發作，或反複多次發作。腹瀉嚴重者可出現脫水和代謝性酸中毒等。

    4.惡心嘔吐 常與腹痛、腹瀉同時發生。嘔吐物可爲黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。

    5.全身症狀 起病後即可出現全身不适，軟弱和發熱等全身症狀。發熱一般在38～39℃，少數可達41～42℃，但發熱多于4～7天漸退，而持續2周以上者少見。

    6.腹部體征 相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進，而後可減弱或消失。

    臨床分型

    1.胃腸炎型 見于疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心嘔吐。

    2.中毒性休克 出現高熱、寒戰、神志淡漠、嗜睡、谵語、休克等表現，常在發病1～5天内發生。

    3.腹膜炎型 有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔内有血性滲出液。

    4.腸梗阻型 有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現鼓腸。

    5.腸出血型 以血水樣或暗紅色血便爲主，量可多達1～2L，明顯貧血和脫水。

    檢查

    1.血象 周圍血白細胞增多，甚至高達4，0000/mm3以上，以中性粒細胞增多爲主，常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低。

    2.糞便檢查 外觀呈暗紅或鮮紅色，或隐血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸系膜。可有少量或中等量膿細胞。

    3.X線檢查 腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象爲部分腸壁壞死，結腸細菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。

    治療

    本病治療以非手術療法爲主，加強全身支持療法、糾正水電解質失常、解除中毒症狀、積極防治中毒性休克和其他并發症。必要時才予手術治療。

    （一）非手術治療

    1.一般治療 休息、禁食，腹痛、便血和發熱期應完全卧床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時方可進流質飲食，以後逐漸加量。禁食期間應靜脈輸入高營養液，如10%葡萄糖、複方氨基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導緻疾病複發，但過遲恢複進食又可能影響營養狀況，延遲康複。腹脹和嘔吐嚴重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。

    2.糾正水電解質紊亂 本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補液量約80～100ml/kg，2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液約占2/3～3/4，生理鹽水約占1/3～1/4，并加适量。

    3.抗休克 迅速補充有效循環血容量。除補充晶體溶液外，應适當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活物治療，如α-受體阻滞劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。

    4.抗生素 控制腸道内感染可減輕臨床症狀，常用的抗生素有：氨基苄青黴素（4～8g/d）、氯黴素（2g/d）、慶大黴素（16～24萬u/d）、卡那黴素（1g/d），舒氨西林（6.0g/d）、複達欣4g/d或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯合應用。

    5.腎上腺皮質激素 可減輕中毒症狀，抑制過敏反應，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發腸穿孔之危險。一般應用不超過3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由靜脈滴入。

    6.對症療法 嚴重腹痛者可予度冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮靜藥或予物理降溫。

    7.抗毒血清 采用welchii杆菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。

    （二）外科手術治療

    下列情況可考慮手術治療：①腸穿孔；②嚴重腸壞死，腹腔内有膿性或血性滲液；③反複大量腸出血，并發出血性休克；④腸梗阻、腸麻痹。⑤不能排除其他急需手術治療的急腹症。手術方法：①腸管内無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環；②病變嚴重而局限者可作腸段切除并吻合；③腸壞死或腸穿孔者，可作腸段切除、穿孔修補或腸外置術。